О глюкокортикоидах.

[Стоя]

Глубокоуважаемые коллеги. Часто стало модным в условиях СМП вводить при некоторых тяжелых и критических состояниях глюкокортикоидные гормоны (ГКС). Это основано на гипотезах, что они стабилизируют мембраны, поднимают АД, суживают сосуды, снимают интерстициальный отек мозга и легких. Хотя, даже прочитав справочник лекарственных препаратов, вы там не увидете этих эффектов. Я выпускник школы акад. Г.А.Рябова, посему к назначению глюкокортикоидов при критических состояниях отношусь очень осторожно. Хотелось бы вкратце перечислить те эффекты, к которым приводит введение этих препаратов (общие для всех):
1. Усиливают задержку натрия и повышают выведение калия.
2. Усиливают глюконеогенез, снижается утилизация глюкозы в тканях вследствие антагонизма с инсулином. Как следствие - гипергликемия.
3. Развивается катаболизм белков.
4. Депрессия лимфоидной ткани.
Все вышеперечисленное является характеристикой метаболических нарушений при тяжелом стрессе, и характерно для любого критического состояния, причем в значительной степени, и к чему приведет введение ГКС пояснять, думаю, не надо.
Теперь давайте посмотрим общие противопоказания: инфекции, гастроинтестинальные эрозивно-язвенные поражения, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, коагулопатии (склонность к тромбообразованию).
Скажите пожалуйста, чего из вышеперечисленного не бывает при критических состояниях?

О показаниях к применению, фармакокинетике и фармакодинамике можно почитать в справочниках.

Так вот, ничуть не умаляя достоинств этой группы препаратов при наличии показаний (разумеется, что есть состояния, когда без ГКС не обойтись), я все же призываю не пользоваться ими направо и налево, а подходить к применению этих препаратов дифференцированно, лишь при наличии показаний, всегда помня о возможных эффектах и противопоказаниях. Взвесте все ЗА и ПРОТИВ перед введением, и отметите из показаний к применению мифы об этих препаратах.

[незарегистрированный]

А что водить тогда?
Вроде все делали, все результаты наблюдали...
Сам делал очь. хорошие результаты....

[Коля]

1. Стабилизируют мембраны? Думаю-да. Имеют же смысл при алл реакциях...
2. Поднимают АД? Не видел, кроме как при ИТШ.
3. Сосуды суживают? Не видел.
4. Мозги с лёкуими отёкшие разгружают? Мозги-да, лёгкие-только если при токсическом отёке разве.

Собственно, это и есть на мой взгляд показания.
По диагнозам-чаще всего делаю ГКС астматикам, и крайне редко всем остальным. Кстати, говорят, 30мг преднизолона или 4мг декса в/м чудесно убирают температуру. Не видели?

[Кат]

Могу привести очень интересный факт :
С 1998 по 2004 год на СМП в Санкт-Петербурге, активно всем "тяжелым" больным вводился преднизолон. С 2004 года внезапно было запрещено вводить преднизолон больным на ДГЭ линейными бригадами при Травматическом, Гиповолемическом шоке, ОНМК и при ОИМ, причем вплоть до ЛКК. С 2006 года после появления "стандартов" резко вернулись к гормонам при Травматическом шоке и ОНМК.

[Морс]

Если была не охота посмотреть в справочник лекарственных препаратов, прежде чем писать, потружусь мала-мала за вас
Прочитайте, и станет ясно и про противоотечное, и про мембраностабилизирующее, и про все остальные действия классических препаратов преднизолона и гидрокортизона:
Преднизолон: Фармакологическое действие. ГКС; оказывает противовоспалительное, антиаллергическое, противошоковое, антитоксическое и иммунодепрессивное действие. Уменьшает количество белка в плазме, преимущественно глобулинов (с повышением коэффициента альбумин/глобулин); усиливает катаболические процессы белка в мышечной ткани, повышает синтез белка (альбуминов) в печени и почках. Повышает
синтез высших жирных кислот и триглицеридов, перераспределяет жир - накопление жира в области плечевого пояса, лица, живота, гиперхолестеринемия. Увеличивает абсорбцию углеводов из ЖКТ; повышает активность глюкозо-6-фосфатазы, увеличивая
поступление глюкозы из печени в кровь; повышает активность фосфоэнолпируваткарбоксилазы и синтез аминотрансфераз, что приводит к активизации
глюконеогенеза. Водно-электролитный обмензадерживает натрий и воду в организме, стимулирует выведение калия, снижает абсорбцию Ca из ЖКТ, антагонист витамина D ("вымывание" Ca из костей), повышает почечную экскрецию Ca. Противовоспалительный эффект обусловлен угнетением высвобождения эозинофилами медиаторов воспаления; индуцированием образования липокортинов и уменьшением количества тучных клеток, вырабатывающих гиалуроновую кислоту (с уменьшением проницаемости капилляров,
стабилизацией клеточных мембран и мембран органелл). Антиаллергический эффект обусловлен снижением количества циркулирующих базофилов, что приводит к снижению выделения медиаторов немедленной аллергии; снижает влияние медиаторов аллергии на эффекторные клетки. Иммунодепрессивный эффект обусловлен торможением высвобождения цитокинов (интерлейкина 1 и 2, гамма-интерферона) из лимфоцитов и макрофагов. Подавляет активность витамина Д, что приводит к снижению всасывания Ca и увеличению его выведения; подавляет синтез и секрецию АКТГ и вторично - синтез эндогенных ГКС.
Гидрокортизон: Фармакологическое действие. ГКС, оказывает противовоспалительное, противошоковое, десенсибилизирующее, антитоксическое, антиаллергическое, иммунодепрессивное и антиметаболическое действие. В отличие от цитостатиков, иммунодепрессивные свойства не связаны с митостатическим действием, а являются
суммарным результатом подавления разных этапов иммуногенеза: миграции стволовых клеток (костного мозга), миграции В-клеток и взаимодействия Т- и В- лимфоцитов.
Тормозит высвобождение цитокинов (интерлейкинов и интерферона) из лимфоцитов и
макрофагов, угнетает высвобождение эозинофилами медиаторов воспаления, снижает метаболизм арахидоновой кислоты. Стимулируя стероидные рецепторы, индуцирует образование особого класса белков - липокортинов, обладающих противоотечной
активностью. Способствует отложению гликогена в печени, повышает содержание глюкозы в крови, тормозит выведение натрия и воды, усиливает выведение калия
из организма, снижает синтез гистамина. Уменьшает воспалительные клеточные инфильтраты, снижает миграцию лейкоцитов и лимфоцитов в область воспаления. В больших дозах тормозит развитие лимфоидной и соединительной ткани, в т.ч.
ретикулоэндотелия; уменьшает количество тучных клеток, являющихся местом образования гиалуроновой кислоты; подавляет активность гиалуронидазы и способствует уменьшению проницаемости капилляров. Задерживает синтез и ускоряет распад белков.
Влияя на гипофиз, угнетает выработку кортикотропина. Длительное введение в организм
может привести к угнетению и атрофии коры надпочечников, угнетению образования
гонадотропного и тиреотропного гормонов гипофиза.
Имеющий знания в патофизиологии, патанатомии и др.базовых дисциплинах поймут - о чем здесь.
MicDoc: "снижает метаболизм арахидоновой кислоты" вот Вам и объяснения действия при лихорадке ГКС. Не лучше ли и безопаснее ввести НПВС или парацетамол?
Карапузик: ну можно и мышьяк ввести, тоже результаты получатся, и для кого то может и хорошие. Я о строгих показаниях к введению.
Главная заповедь медицины - не вреди!

[Аня]

Ну если и физ раствор литрами лить тоже можно результаты получить
Есть как показания так и противопоказания. Всё хорошо в меру, не делать на абу, но и есть хорошие стороны этих препаратов.

[Аля]

я именно об этом! Перед назначением любого препарата должно задуматься о показаниях/ожидаемых эффектах и противопоказаниях/нежелательных эффектах, и мысленно положить это на чаши весов. И если второе перевесит - не назначай.

[Марина]

Хм, а я не заметила... Работаю с 2000года, как вводили, так и вводим. "Стандарты" есть и за 2001год и за 2004, и там все есть. На курсах усовершенствования в МАПО в 2004г совершенно чётко про них говорили-вводить на травматическом шоке. Такое их мнение, так и будем писать в картах. А вот как на самом деле-это надо перелопатить кучу литературы.

[Мтоя]

”Несмотря на отсутствие в большинстве случаев доказанного положительного эффекта на исход заболевания, ”кортикостероидная тайна” продолжает привлекать умы не одного поколения врачей”

[Морин]

КС при геморрагическом/травматическом шоке (см. дискуссию в топике с последней задачей от Пожарского)? Признаюсь, я был заинтригован. Мои англоязычные фармакологические справочники и учебники по клиническим дисциплинам ответили мне на эту тему в основном молчанием. Обидевшись, я полез в PUBMED и набрал в строке поиска “Glucocorticoids in hemorrhagic shock”. Улов – 182 ссылки. Однако, не густо… Зато вторая ссылка и сразу по теме: “Effects of glycine and methylprednisolone on hemorrhagic shock in rats”. О чём статья? Китайские коммуняки зверски замучили 145 породистых крысок, отсосав через правую сонную артерию энное количество крови, чем вызвали у бедных зверёнышей гемморагический шок. Как мило! Причиной этих издевательств стало желание коммуняк-патофизиологов выяснить больной для них вопрос:”Может ли глицин или метилпреднизолон защитить крысят при геморрагическом шоке?”. Ответ – может! В группе крысят, леченных метилпреднизолоном или глицином, смертность была значительно ниже. Порадуемся за них! Аллилуйя! Дальше больше. Снова китайцы. На этот раз объектом пыток стали кролики. Исследователей заинтересовал вопрос:”Сможет ли дексаметазон защитить миокард кроликов от реперфузионного повреждения?”. Ответ, как вы уже догадались, ДА! Уровень кардиоферментов крови был ниже в группе кролей, пролеченных дексаметазоном. О смертности ни гу-гу (по крайне мере в абстракте). За кроликами последовали собачки, которых пытали как китайцы, так и русские. Причём с переменным успехом. У китайцев результаты обнадёживающие, у русских – кислая капуста. Вообщем и в целом похоже, что данная проблема волнует только эти два братских народа. Однако, подозрительно! Поняв, что информация об эффективности использования ГКС при геморрагическом шоке у человеческих существ мне не светит, я изменил поисковую стратегию на “Glucocorticoids in shock”. И о чудо! Какая куча серьёзных слов в заголовках статей: “clinical trial”, “meta-analysis” и т.д. Здесь пахнет людьми – решил я и не ошибся. Правда, внимательно приглядевшись, обнаружил, что речь идёт о септическом шоке. А как же геморрагический? – спросите вы. А вот это уже следует спросить у адептов отечественной медицины, на каких данных базируются их рекомендации применять ГКС при геморрагическом шоке. Возможно, что есть исследования с “грамотным” дизайном, показавшие их эффективность (хотелось бы их увидеть, конечно же), а возможно, что товарищи настолько впечатлились собственными работами на животных, что не моргнув глазом, дали зелёный свет ГКС в широкую клиническую практику, забыв по старой привычке в пылу “патофилосовствования” о конечных точках? А кого они волнуют эти конечные точки (смертность/выживаемость)? Мы ж не людей, а мембраны лечим/стабилизируем…



P.S. ОИМ и ГКС – тоже та ещё тема…

[Турин]

Доцент как мы видим из показаний гормоны применяются при шоке, в последней задаче пожарского там явно есть гемморагический шок, так почему вы тогда так удивлены введением преднизолона при данном состоянии( которое указано в задаче у пажарского).

[незарегистрированный]

1. А что делать тогда?
2. помоему прямое показание.

1. Книжки и статьи читать. При острой гиповолемии на фоне кровопотери у Вас, как сотрудника СМП есть наиглавнейшая задача, компенсация дефицита ОЦК, а достигается это посредством рациональной инфузионной терапии. Ну и конечно остановка кровотечения, если есть такая возможность.
2. Ну знаете, Ваше и мое личные мнения при выработке тактики интенсивной терапии гиповолемического шока на фоне острой массивной кровопотери не имеют никакой силы - есть определенные выработанные методики, в которых про ГКС не упоминается.

[Мукп]

То что я привел,и то что Вы привели - цитаты из фармакологических справочников. Так что с моей стороны никакого противоречия. Почему я считаю это гипотезой? Потому что то, что написано в моих и Ваших цитатах - результаты, полученные в эксперименте. А эксперимент и клиника - вещи разные (не мне Вам говорить). Вы встречали много клинических работ, посвященных, например, стабилизации клеточных мембран или снижению проницаемости капилляров у больных с острой массивной кровопотерей? Правда я думаю, что такие исследования не очень легко произвести. А вообще, по поводу имеющихся исследований по противошоковому действию ГКС, написал коллега Пальмовод.
И по поводу применения ГКС на СМП и в ОРИТах - я же не ратую за тотальное неиспользование этих препаратов, а лишь пытаюсь навести человека на мысль, что это вовсе не безобидные препараты, и они имеют свои показания и противопоказания; и что не стоит их лепить куда не попадя. А такое встречается (даже в этой теме).
Серж: ...тормозит развитие лимфоидной и соединительной ткани, в т.ч. ретикулоэндотелия;...являются
суммарным результатом подавления разных этапов иммуногенеза: миграции стволовых клеток (костного мозга), миграции В-клеток и взаимодействия Т- и В- лимфоцитов...

[незарегистрированный]

"Поднять" при резком падении (например, переборщил клиент с гипотензивными, или при аллергической реакции - так вообще 2 в одном: и причину устраняем и симптом!) в реальных условиях легче и быстрее всего ГКС (за исключением тех случаев, когда в ход должен идти дофамин).

Что касается ОНМК - при любом типе инсульта формируется отек головного мозга. Если его не купировать - получаем вторичный очаг поражения (о, а при стволовом инсульте еще и остановку дыхания и вклинение на сладкое!). При САК и геморрагиях в ход идет сосудосуживающее действие. При ишемии - предотвращаем диапедез и вторичное геморрагическое пропитывание (не редкое осложнение, увы не редкое). Плюс противошоковое действие (среднестатистическим организмом ОНМК рассматривается как стрессорная ситуация...)

[незарегистрированный]

Сколько врачей, столько и мнений. В толстом - толстом переводном талмуде, именуемом "Инсульт", имеется раздел, посвященный лечению. Каждая группа препаратов - отдельная глава. И в конце каждой главы, за исключением единственной (посвященной аспирину!), стоит фраза: "эффективность не доказана".

а вообще не я первая жалею, что нельзя разрезать пациента пополам и сравнить два разных способа лечения!

[незарегистрированный]

русофобом мне быть тяжело, ибо себя ненавидеть - занятие не из лёгких. Как вы уже наверно догадались, я русский. Перечитал своё сообщение несколько раз. Русофобией там не пахнет. С таким же успехом меня можно обвинить в ненависти к китайцам. Вам вообще известен смысл слова "русофобия"? Что вы в него вкладываете? Китайцев же и русских я помянул по одной простой причине, именно их работы (в достаточно большом количестве) шли в первых строчках результатов поиска. Я конечно же был не совсем прав, говоря о том, что эта тема волновала только их. В Medline есть работы американских, французских, скандинавских и даже польских учёных (70-80-ых годов прошлого века), отдалённо связанные с рассматриваемой темой (жду обвинений в америкофобии, ну и так далее по списку). Мой сарказм был связан прежде всего с тем, что использование кортикостеройдов, воспринимаемое многими как непреложный факт, имеет такие слабые обоснования. Согласитесь, опытов над лабораторными мышками и патофилосовствований недостаточно для внедрения рекомендаций в широкую клиническую практику. Заметьте также, я не утверждал голословно, что "приличных" работ на данную тему не существует, но хотелось бы их увидеть. По поводу братских народов - это я ляпнул явную глупость, не подумав. Китайцев и русских действительно тяжело назвать братскими народами. Просто данный, речевой оборот настолько стал настолько расхожим, что потерял свой первоначальный смысл. С таким же успехом, поверьте мне я не лукавлю , я мог бы назвать братскими народами русских и американцев. Странно, однако, что вас это обидело. Насчёт эстонских учёных. Честно говоря, никогда специально не интересовался их работами и даже не знаю, насколько в Эстонии "продвинута" медицинская наука.

[незарегистрированный]

Я думаю, что медицина – это наука. Ещё я думаю, что любая наука старается исходить из фактов, а не из суждений. Постарайтесь сами определить, куда можно отнести те утверждения, что вы высказали: к фактам или суждениям? По вашим словам, не слабая панацея эти ГКС при ОНМК. При ишемии – спасают, при гемморагии – спасают. Для раздумий: при САК, например, часто наблюдается вторичная ишемия, обусловленная вазоспазмом, сосудосуживающий эффект ГКС, заявленный вами, в данном случае добро или зло?

[Катя]

"Я думаю, что медицина – это наука. Ещё я думаю, что любая наука старается исходить из фактов, а не из суждений. Постарайтесь сами определить, куда можно отнести те утверждения, что вы высказали: к фактам или суждениям? По вашим словам, не слабая панацея эти ГКС при ОНМК. При ишемии – спасают, при гемморагии – спасают. Для раздумий: при САК, например, часто наблюдается вторичная ишемия, обусловленная вазоспазмом, сосудосуживающий эффект ГКС, заявленный вами, в данном случае добро или зло? "

Раньше я тоже думала, что медицина наука. Теперь склоняюсь к тому, что это сплошной шаманизм...

Касаемо Вашего вопроса. Не претендуя на истину в последней инстнанции, считаю что это добро. Не спорю, вторичная ишемия не редкое явление (не только при САК, но и при ишемиях), но это, в среднем, менее опасно, нежели геморрагическое пропитывание. Когда при гемморагиях вводится аминокапронка и иже с ней, мы ведь так же можем спровоцировать ишемию, не правда ли? Путей без риска вообще не существует, во всяком случае в медицине. О возможных осложнениях всегда нужно помнить и по мере сил их предетвращать.

Я не светило в медицине, но хороший эффект от ГКС виделе неоднократно, именно на инсультах (работа в неврологическом ПИТе, будь он неладен). Впрочем, эффект мог быть от чего - то другого.

"А для чего человечество с 50-ых годов прошлого века развивает тематику контролируемых, рандомизируемых исследований?"

Не знаю. Предполагаю, что по инициативе крупных фармкомпаний, дабы давить конкурентов. В своё время сталкивалась с такими исследованиями (занималась паралельной темой, читала до дури литературы, общалась с теми, кто занимался этим непосредственно), короче, взглянула изнутри. Сложилось устойчивое впечатление, что достоверность сильно завышена. А зачастую и заказана...

[Минин]

По первому пункту - в большинстве своем да, шаманизм, шарлатанство. Но в руках профессионалов медицина одна из наиточнейших наук.
По второму пункту - доказательная медицина создавалась не фармкомпаниями, а людьми уставшими от шаманизма корифеев медицины белых, как лунь и глупых, как колода. Собственно любое пособие по эвиденсу посвящено именно тому, как уметь отделять зерна от плевел. Почитайте вам понравится, если конечно вы не будущий корифей.

[Врач]

Я читаю и балдю!
А я еще со своих студентов спрашиваю, когда они терапию кровопотери на ДГЭ начинают с преднизолона.
Понятно, что почитать фармакологические эффекты ГКС студентам медулища может быть лень.
Но когда человек, представившийся "врач из стационара" начинает писать, что ГКС "поднимают давление" - тут просто слов нет.

[Admin]

ткните меня носом в сообщение, где я рекомендовала лечить кровопотерю ГКС. Специально проверила, что писала. Не нашла. Но может быть нашли Вы?!
К теме применения этамзилата и иже с ним: при ОНМК зачастую возникаюнарушения мочеиспускания центрального характера, что требует постановки постоянного катетера. Если мочеиспускание вскоре не восстанавливается и катетер стоит долго, нередко в виде осложнения получает геморрагический цистит. В таких случаях наши урологи рекомендуют введение этамзилата внутримышечно.

[Вася]

Я писал про своих студентов, и кровопотерю, а не про вас.
А во цитата, где вы пишите про ПОДЪЕМ давления после введения ГКС. Почему ГКС? Не прессоры, не объем, а именно ГКС?
Аргументируйте свою позицию, но не с точки зрения личного опыта.

[Кэт]

"А во цитата, где вы пишите про ПОДЪЕМ давления после введения ГКС. Почему ГКС? Не прессоры, не объем, а именно ГКС?
Аргументируйте свою позицию, но не с точки зрения личного опыта."

Для начала уточню, что не считаю ГКС единственным средством подъема АД. Но речь в теме шла о глюкокортикостероидах, и в частности я писала про ОНМК. То есть речь исходно не шла про варианты кровопотери, ОИМ и тому подобное. Потеря давления при ОНМК (при исключении вышеперечисленного) это, чаще всего, что? Падение центрального генеза, на фоне отека или непосредственного поражения ствола (если неэффективны ГКС далее, естественно, идут вазопрессоры). Аллергическая реакция (далеко не всегда клиент в сознании или с наличием родственников, а значит о непереносимости информацию не получить). Опять же, при терапии ОНМК вводится немало объема, в основном, правда, изотонического (смотри ссылки, любезно скинутые Docentom)

Являясь узким специалистом не буду замахиваться на особенности терапии при "чужих" заболеваниях. Возможно, мне стоило обговорить это заранее. Прошу прощения, если ответ был воспринят как резкий. Поверьте, таким он не замышлялся. Увы, печатный текст не передаёт интонацию...

[Вася]

Что вобще к гормонам прицепились? Придумали же их когда -то умные дяди.
Е.Спиридонов - ну если человек сразу предлогает водить гормоны на кровопотери (без предварительных мер) то эт сразу 2 бала и обратно на первый курс.
как и у всех лекарств у гормонов есть положительное и отрицательное действие. Нужны оптимальные дозы в оптимальные случаи.

[Врач]

Я прицепился к гормонам только потому, что нашим, с позволения сказать, кАллегам лень читать не только современную литературу, но и просто аннотации к препаратам.
Я с завидной регулярностью езжу на вызовы бригад "на себя" и минимум в 75% случаев при гипотензии любого генеза вижу в терапии ГКС. Я, естественно, не рассматриваю случаи аллергических и анафилактических реакций.
И я не знаю оптимальную дозу ГКС при кровопотере, гиповолемии и кардиогенном шоке, при которых упомянутые бригады упрямо вводят с целью "повышения давления".

[Марк]

на счет этого мнения -------------- оно очень распростронено но многии так и димают а иногда на фоне температуру высокое давление-----------начинающийся отёк мозга---------делаешь преднизалон а потом объясняешь врачу стационара почему ты его зделал а он на тебя как осел смотрит--------------а как же давление?тогда что ответишь