[Анатолий Муха]

Гликемический индекс и гликемическая нагрузка

Пища, содержащая одинаковое количество углеводов, может иметь совершенно разное влияние на гликемию. Изучение этих различий привело к развитию понятия гликемического индекса и гликемической нагрузки.
Гликемический индекс – величина, отражающая сравнительное влияние углеводов на уровень гликемии после еды, и измеренная на живом организме. ГИ конкретного продукта измеряется путём оценки прироста уровня СК после употр***ения тестовой порции пищи, содержащей 50 г углеводов по сравнению с контрольным образцом, обычно содержащим 50 г углеводов в составе белого хлеба или глюкозы). Примерами пищи с низким ГИ являются некрахмалистые овощи, орехи, зелень, некоторые зерновые (ячмень, некоторые виды риса). Продукты с высоким ГИ – картофель, сладости, белый хлеб, продукты из пшеничной муки высокой сортности.
Гликемический индекс измеряется в процентах сравнительного прироста гликемии по хлебной (это устаревший стандарт) или глюкозной (современный стандарт) шкале.
Гликемическая нагрузка – произведение ГИ продукта и общего количества углеводов в нём. Понятие ГН было введено в связи с тем, что подъём СК в ответ на употр***ение углеводов зависит не только от состава углеводов (то есть ГИ), но и от их количества.

Отмечу здесь, что в широко распространённых работах Монтиньяка часто используется понятие гликемической нагрузки. Однако у Монтиньяка под термином "гликемическая нагрузка" на самом деле скрывается удельная гликемическая нагрузка. Для диабетиков важен учёт абсолютной гликемической нагрузки. Чуть подробнее об этом см. http://dia-club.ru/forum_ru/viewtopic.php?p=428905#p428905.

Дополнительный учёт гликемического индекса и гликемической нагрузки более значительно влияет на здоровье, чем простой учёт количества углеводов. Несколько исследований показали, что употр***ение рационов с высокими ГИ и ГН повышало риск развития СД, ИБС, некоторых видов рака. Исследования также показывают, что применение диет с низким ГИ было очень эффективным в терапии СД1, особенно у больных с ожирением и инсулинорезистентностью. Применение рационов с низким ГИ помогало дополнительно снизить ГГ на 0.5%.
Понятия ГИ и ГН могут оказаться сложными для понимания и использования некоторыми пациентами. В исследованиях успешно удавалось обучить всех пациентов формировать свой рацион так, чтобы его усреднённый ГИ составлял 55 (по глюкозе). Использование ГИ усложняется тем, что не для всех продуктов доступна информация о ГИ, кроме того, довольно сложно вычислить средний ГИ сложносоставной пищи. В связи с этим текущая позиция АДА состоит в рекомендации учитывать только количество углеводов и ориентироваться на достаточное поступление цельнозерновых продуктов и пищевых волокон. Возможно, по мере нарастания доступности информации о ГИ эта позиция будет изменена.

Употр***ение алкоголя

Умеренные количества алкоголя, употр***ённые во время приёма другой пищи, не влияют в значительной степени на увеличение уровней СК или инсулина плазмы. Однако нужно учитывать углеводный состав добавок к спиртному (например, в ликёрах и сладких винах), который может влиять на СК в существенной мере. Если пациент употр***яет алкогольные напитки, то необходимо придерживаться следующих рекомендаций:
Употр***ять алкоголь только одновременно с другими пищевыми продуктами
Ограничивать употр***ение 1 порцией напитка в день для женщин и 2 порциями для мужчин. Пожилые люди (старше 65 лет) не должны употр***ять более 1 порции. Одна порция – 300-350 г пива, или 140 г вина, или 40 г 40%об. крепкого напитка.
При приёме алкоголя одновременно с лекарственными таблетированными препаратами нужно быть очень осторожным, так как очень велика вероятность побочных эффектов.
Для лиц, нуждающихся в ограничении калорийности рациона, употр***ение спиртного должно быть ограничено; спиртное в этом случае должно включаться в расчёт калорийности употр***яемой пищи.
Напомню, что половина массы употр***ённого алкоголя (в расчёте на чистый спирт) должна прибавляться к количеству употр***ённых углеводов.

Добавлю комментарий: употр***яющие алкоголь должны помнить, что в настоящее время доказано влияние умеренного употр***ения алкоголя на увеличение риска заболевания раком ротовой полости и носоглотки, пищевода, печени и молочных желез. Регулярное употр***ение нескольких порций алкоголя в неделю резко повышает риски заболевания РМЖ у женщин, и многократно увеличивает их в том случае, когда потр***ение алкоголя сопряжено с курением. Умеренное потр***ение алкоголя также увеличивает риски атрофии головного мозга в пожилом возрасте. Сочетание некоторых медицинских препаратов (например, распространённого ацетаминофена/парацетамола) с даже небольшими количествами алкоголя имеет резко выраженный гепатотоксический эффект. Эти соображения полностью перекрывают отмеченный в исследованиях положительный эффект умеренного потр***ения алкоголя на сердечно-сосудистую систему.

Рекомендации по составу диеты

Рекомендуется готовить индивидуализированные диетические рекомендации для пациентов в соответствии с их возможностями и образом жизни, ориентируясь на учёт употр***яемых углеводов и использование цельнозерновых продуктов вместо продуктов из муки высших сортов или крахмала. Наиболее широко используемый метод учёта углеводов для пациентов с СД1 состоит в количественном подсчёте углеводов в продуктах. Если пациент в состоянии обеспечить дополнительные усилия по подсчёту и изменению дозы инсулина в зависимости от состава и количества пищи и физической нагрузки, то такие устремления пациента очень полезны и должны быть поддержаны.
Крайне важным является также снижение количества насыщенных жиров, исключение гидрогенизованных жиров, постоянное включение в рацион мононенасыщенных жиров (оливковое, рапсовое, арахисовое, фундучное масла) и омега-3 жирных кислот (рыбий жир, рыба и морепродукты, горчичное, рыжиковое и льняное масла). Поступление белка должно определяться медицинским состоянием пациента. Пациенты с диабетом должны обязательно включать в рацион достаточное количество пищевых волокон, а также следить за достаточным поступлением с пищей натуральных витаминов и минералов.

Время еды и инъекций

В традиционной инсулинотерапии соблюдение режима приёма пищи было важным аспектом достижения целевых значении СК и недопущения гипогликемий. Для пациентов на фиксированных дозах инсулинов короткой и средней продолжительности действия крайне важным было соблюдение постоянного режима приёма пищи с регулярными интервалами между едой. Новые виды УК инсулинов сделали это требование значительно менее жёстким.
Традиционная инсулинотерапия основывалась на введении примерно одинаковых количеств инсулина в одно и то же время каждый день. Отклонения в количестве или времени приёма пищи при таком режиме не позволяли добиться целей инсулинотерапии, и потому не рекомендовались. Альтернативный способ, интенсивная инсулинотерапия, позволял пациентам большую гибкость пищевого режима при условии изменения доз сообразно изменению фактического рациона и времени его принятия.

«И всё?» удивлённо скажет читатель, знакомый с методами нашего форума. А где же соотнесение пика действия инсулина с пиком всасывания еды, т.е. маневрирование за счёт изменения паузы между уколом и едой? К сожалению, до этих тонкостей клинические руководства на Западе пока не снизошли.

Нарушения пищевого поведения у пациентов с СД1

Нарушения пищевого поведения являются достаточно частыми расстройствами у диабетиков, особенно у женщин и молодых пациентов с СД1. Эти нарушения очень негативно сказываются на поддержании целевых СК и долгосрочном прогнозе течения СД1. В одном исследовании, в течение 5 лет изучавшем 91 пациента женского пола (средний возраст 15 лет в момент начала исследования), были получены следующие результаты.
29% отмечали наличие нарушений пищевого поведения в начале исследования. Это количество сократилось к его концу до 16%.
Из пациентов, не имевших таких нарушений в начале, 15% отметили их наличие в конце исследования.
Наиболее распространёнными нарушениями были нахождение на избыточно строгой диете с целью снижения веса, пропуск инъекций инсулина с целью снижения веса, эксцессы в приёме пищи (приступы обжорства).
Нарушения пищевого поведения были тесно связаны с развитием осложнений. В частности, отмечалась высокая частота ретинопатии у таких пациентов.
В связи с эти у пациентов с диабетом, особенно молодых женщин, надо проводить тщательную оценку степени развития возможных пищевых нарушений, и в случае обнаружения предоставлять необходимую помощь психологов и диетологов.