[Анатолий Муха]

Как показало исследование, которое было опубликовано онлайн в журнале Annals of Internal Medicine, метформин ассоциируется с улучшением клинических исходов у тех пациентов с сахарным диабетом, у которым лечение этим препаратом исторически всегда считалось противопоказанным.

Метформин у детей с диабетом первого типа
У детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа и избыточной...

Этот систематический обзор 17 обсервационных исследований был выполнен группой исследователей из Медицинского центра Управления по делам ветеранов в Дареме и Университета Дьюка. Полученная информация, с той оговоркой, что речь идет исключительно об обсервационных данных, позволяет предположить, что применение метформина ассоциируется со снижением общей смертности у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, имеющих сопутствующую хроническую болезнь почек (ХБП), застойную сердечную недостаточность (ХСН) и хронические заболевания печени (ХЗП) с печеночной недостаточностью. Также создается впечатление, что метформин снижает частоту госпитализаций в связи с ХСН у пациентов с умеренной ХБП и ХСН, а также уменьшает риск гипогликемии у пациентов с ХБП.

Метформин рекомендуется профессиональными диабетологическими обществами из США и Европы в качестве первой линии лечения диабета 2 типа уже более десяти лет, и в начале 2017 года эта рекомендация была в очередной раз подтверждена в руководстве Американской коллегии врачей, которое было размещено онлайн 3 января на сайте журнала Annals of Internal Medicine. Это обновление рекомендаций в поддержку этого препарата опирается на недавно появившиеся данные о том, что существовавшие ранее опасения о риске лактат-ацидоза у пациентов с умеренной ХБП, ХСН и ХЗП, оказались в значительной мере необоснованными.

Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) вычеркнуло ХСН из списка противопоказаний к применению метформина в 2006 г. Более того, в апреле 2016 г., агентство пересмотрело свое предостережение касательно ХБП, ограничив запрет на применение метформина исключительно пациентами с тяжелой ХБП (с расчетной скоростью клубочковой фильтрации [рСКФ] <30 мл/мин/1,73 м2), что открывает возможность для его назначения лицам с умеренной ХБП (рСКФ 30–60 мл/мин/1,73 м2).

Авторы обсуждаемого исследования, проведение которого было спонсировано Управлением по делам ветеранов США, решили посмотреть на обратную сторону вопроса.

Метформин. Механизм снижения холестерина ЛНП
Препарат метформин, который применяется для снижения уровня ...

Недавние заявления FDA и обзоры данных в отношении метформина у пациентов с прежними противопоказаниями и состояниями, требовавшими применения с осторожностью, фокусировались на частоте лактат-ацидоза. В рамках данного проекта было решено заняться другой проблемой: теперь, когда мы знаем о том, что лактат-ацидоз не так опасен, как считалось ранее, предстояло сформулировать, что мы знаем о влиянии метформина на долгосрочные клинические результаты у тех пациентов, у кого он традиционно был противопоказан или должен был применяться с осторожностью.
Исследователи обнаружили, что препарат обладал рядом положительных эффектов. Конечно, надо осознавать, что эти оценки могли быть искажены за счет систематических ошибок, связанных с показаниями и другими факторами, однако воздействие метформина действительно не оказалось просто нейтральным. По-видимому, он действительно ассоциируется с более низкими уровнями смертности и некоторых сердечно-сосудистых конечных точек. Авторы считают, что эти результаты должны способствовать клиническому применению метформина в этих группах пациентов, а также продолжению научных исследований по изучению долгосрочных результатов лечения метформином в сравнении с другими препаратами.

Данные по ХБП были получены в шести обсервационных исследованиях с объемом выборки от 1246 до 11 481 пациентов с умеренной и тяжелой ХБП. Длительность наблюдения составляла от 1 до 3,9 лет. Мета-анализ пяти исследований, в которых оценивалась общая смертность у в общей сложности 33 442 пациентов, показал снижение относительного риска смерти на фоне метформина на 22% по сравнению с отсутствием его приема (отношение рисков [ОР], 0,78; P < 0,001).

В одном исследовании с участием 5859 пациентов на фоне метформина также было обнаружено небольшое снижение частоты повторных госпитализаций в связи с ХСН у пациентов с ХБП и ХСН (ОР, 0,91).

Кроме того, в исследовании с участием 1644 пациентов с рСКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 и глибурид (глибенкламид), и инсулин ассоциировались с большим числом гипогликемических эпизодов, чем при применении метформина (корректированное отношение шансов 6,0 для глибурида и 7,9 для инсулина), и эти результаты сохранялись и у пациентов с более низкими уровнями рСКФ.

У пациентов с ХСН и ХЗП метформин также ассоциировался со снижением общей смертности.

Влияние метформина на рост детей и подростков. Результаты мета-анализа
Прием метформина может увеличивать рост получающих этот преп...

В обзор вошло 11 обсервационных исследований с объемом выборки в диапазоне от 346 до 13 930 пациентов и длительностью наблюдения от 1 до 4,7 лет, и лечение метформином ассоциировалось со снижением риска смерти по сравнению с отсутствием его приема на 22% (ОР, 0,78;P = 0,003).

Кроме того, относительный риск повторных госпитализаций по поводу ЗСН в течение наблюдения у пациентов, которые получали метформин, был на 13% ниже, чем при отсутствии его приема (ОР, 0,87; P =0,009).

Несмотря на то, что в группе пациентов с ХСН имелась тенденция к снижению частоты основных сердечно-сосудистых конечных точек и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, различия между получавшими и не получавшими метформин пациентами не достигли статистической значимости (ОР, 0,87 и 0,77, соответственно).

В обзор вошли три обсервационных когортных исследования с участием пациентов с ХЗП и циррозом печени. Объем выборки составлял от 82 до 250 пациентов (суммарно 432 участника), а период наблюдения продолжался от 4,5 до 5,7 лет. Хотя в этой ситуации невозможно было провести мета-анализ, поскольку в двух исследованиях приводились только некорректированные значения частоты событий, в одном исследовании с участием 250 пациентов и с низким риском искажений, было обнаружено, что прием метформина ассоциировался в с достоверно более длительной выживаемостью (ОР, 0,43), независимо от тяжести цирроза.

Комментируя полученные данные, авторы работы также обращают внимание на значительное преимущество метформина с экономической точки зрения. Идея о том, что дешевый препарат может обеспечивать такой же выигрыш в отношении смертности, как более новые лекарства, кажется грандиозной. Если это подтвердится, то это будет большой удачей для всех пациентов с диабетом во всех странах мира.

В сопровождающей публикацию редакционной статье говорится, что метформин действительно обладает многочисленными достоинствами, включая низкую стоимость и низкие риски увеличения массы тела и гипогликемии. Тем не менее, чтобы этот препарат мог всерьез конкурировать с более новыми лекарствами, которые продемонстрировали благоприятные сердечно-сосудистые эффекты в проведенных по требованию FDA специальных рандомизированных контролируемых исследованиях с кардиоваскулярными клиническими конечными точками, а именно, с ингибитором натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2) эмпаглифлозином и агонистом глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) лираглутидом, метформину тоже необходимы исследования более высокого качества. Существующий на данный момент дисбаланс доступной информации потенциально привести к более частому применению боле новых препаратов вместо метформина, что значительно увеличит затраты на лечение.

Лираглутид при сахарном диабете 2 типа. Влияние на сердечно-сосудистые риски
4 марта 2016г. появилась сенсационная информация о том, что ...

В свете того, что недавно была существенно смягчена политика в отношении противопоказаний к метформину, усиление его доказательной базы может оказаться весьма мудрым капиталовложением.

С другой стороны, необходимо осознавать, что проведение исследований такого рода будет сопряжено со значительными трудностями, поскольку при этом будет необходимо наблюдать большое число пациентов в течение длительного времени. Кроме того, при этом возможны этические проблемы, поскольку метформин уже и так является стандартом оказания помощи. Теоретически вопросы со стороны этических комитетов можно решить, изучая различные дозы метформина или сопоставляя его с другими эффективными альтернативами, однако проведение таких исследований все же будет сопряжено с большими финансовыми затратами. При этом, к сожалению, фармацевтические компании далеки от того, чтобы выстроиться в очередь за привилегией спонсировать изучение генерического метформина.

В любом случае, ожидается, что вопрос о роли метформином еще долго будет предметом для обсуждения на всех профессиональных площадках, включая предстоящий конгресс Американской диабетологической ассоциации.

http://medspecial.ru/for_doctors/10/29383/