Сообщение от Георгиий
(Сообщение 371907)
а последние десятилетия достигнут большой
успех в лечении больных с лимфомами. Стандарт-
ная терапия первой линии позволяет достигать дли-
тельных полных ремиссий у большого числа паци-
ентов. Однако количество пациентов, не достигших
ремиссии на терапии первой линии или имеющих
рецидив (Р) заболевания, составляет по разным
источникам от 30 до 50%. Прогноз для этих боль-
ных н***агоприятный. Так, почти треть пациентов
с лимфомой Ходжкина (ЛХ) или нечувствительны
к индукционной терапии первой линии, либо име-
ют Р заболевания [1]. После достижения ремиссии
у больных с поздними стадиями ЛХ частота разви-
тия Р достигает от 20% (при наличии 1–2 факторов
риска) до 40% (при наличии ≥ 4 факторов риска).
[2]. Для неходжкинских лимфом (НХЛ) общее коли-
чество неудач при первичной терапии так же вели-
ко и может достигать до 50% в зависимости от вида
лимфомы. Таким образом, разработка новых схем
и подходов в лечении больных с лимфомами из груп-
пы высокого риска является актуальным вопросом
современной онкогематологии.
Одной из возможностей повышения эффек-
тивности терапии больных с лимфомами являет-
ся включение в схему большего количества химио-
терапевтических препаратов, обладающих синер-
гичным действием. Так, в исследовании R.I. Fisher
и соавторов [3] проводился анализ эффективности
многокомпонентных схем ProMACE-CytaBOM,
MACOP-B, m-BACOD по сравнению со стандарт-
ными курсами CHOP. Эффективность различных
схем химиотерапии (ХТ) у 899 пациентов с распро-
страненными стадиями НХЛ высокой степени зло-
качественности была сопоставима. 3-летняя без-
рецидивная выживаемость составила 44%, 3-лет-
няя общая выживаемость — 52% (50% в группах
ProMACE-CytaBOM и MACOP-B, 52% в группе
m-BACOD и 54% в группе CHOP; р = 0,90) [3].
Для некоторых видов лимфом уже первичная тера-
пия проводится по интенсивным схемам с высокодо-
зовой консолидацией. В исследовании O.M. Howard и
соавторов [4] на протяжении 2 лет оценивали эффек-
тивность терапии у 40 больных с впервые диагности-
рованной лимфомой мантийной зоны. Все пациенты
получили 6 курсов полихимиотерапии (ПХТ) по схе-
ме R-CHOP, эффект терапии оценивали по клини-
ческим данным и достижению молекулярной ремис-
сии путем определения транслокации BCL-1 и кло-
нальной реаранжировки IgH методом полимеразной
цепной реакции. 48% пациентов достигли полной ре-
миссии (ПР) или неподтвержденной ПР, 48% име-
ли частичную ремиссию (ЧР). Однако у 28 пациентов
из 40 после терапии развился Р или прогрессия за-
болевания с медианой выживаемости, свободной от
прогрессии, 16,6 мес. Таким образом, сделан вывод,
что при лимфоме из клеток мантийной зоны стан-
дартная ХТ по схеме СНОР +/– ритуксимаб мало-
эффективна [4].
При возникновении Р лимфомы ХТ первой ли-
нии значительно менее эффективна, чем при ле-
чении впервые выявленных лимфом. В иссле-
довании B. Coiffier [5] 54 пациента с диффуз-
ной В-крупноклеточной лимфомой (ДККЛ),
лимфомой из клеток мантийной зоны или други-
ми В-клеточными лимфомами средней и высокойÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
6 2 ÎÍÊÎËÎÃÈß • Ò. 1 2 • ¹ 1 • 2010
грамму монотерапии ритуксимабом после 1-го или
2-го Р, при первично-рефрактерном течении заболе-
вания, прогрессии после частичного ответа на иници-
альную терапию. Общий ответ на терапию составил
31% (5 пациентов достигли ПР, 12 — ЧР). Пациенты
с ДККЛ и лимфомой из клеток мантийной зоны име-
ли ответ на терапию в 37 и 33% соответственно. Вре-
мя до прогрессии составило 246 дней для 17 ответив-
ших на терапию [5]. Таким образом, для пациентов
с первично-рефрактерным течением лимфомы или
при ее Р эффективность стандартной терапии неудов-
летворительная. Для этой группы пациентов рассмат-
ривается стратегия интенсификации терапии.
Интенсификация лечения заключается в проведе-
нии схем ХТ второй линии, которая для части боль-
ных завершается высокодозовой ХТ (ВДХТ) с ауто-
логичной трансплантацией гемопоэтических стволо-
вых клеток (аутоТГСК). В качестве ХТ второй линии
применяют схемы с использованием цитостатиков,
которые ранее не применяли в терапии (с учетом пе-
рекрестной резистентности опухоли к химиопрепа-
ратам). В последние десятилетия в качестве ХТ вто-
рой линии нередко используют платиносодержащие
режимы (DHAP, ESHAP, ASHAP, EPIC, ICE и др.).
Такая терапия еще на этапе подготовки к проведе-
нию ВДХТ позволяет уменьшить опухолевую массу
и добиться ремиссии у 30–50% пациентов. Лечение
такими схемами ХТ является терапией выбора при
невозможности проведения пациенту ВДХТ.
Проведено несколько рандомизированных ис-
следований, подтвердивших статистически досто-
верное повышение выживаемости у больных с не-
благоприятным течением ЛХ и НХЛ, которым про-
водили ХТ второй линии и затем ВДХТ.
В Великобритании BNLI (British National
Lymphoma Investigation) провела рандомизирован-
ное исследование, сравнивающее эффективность
ВДХТ по схеме BEAM (кармустин/этопозид/цита-
рабин/мелфалан) с последующей аутоТГСК с тера-
пией аналогичными препаратами в немиелоа***-
тивной дозе, не требовавшей поддержки аутоТГСК
(схема mini-BEAM) у пациентов с ЛХ, для которых
стандартная ХТ оказалась неэффективной. 20 па-
циентов получили ВЕАМ + аутоТГСК, 20 — тера-
пию по схеме mini-BEAM. В группе ВЕАМ умер-
ло 5 больных (2 — по причинам, связанным с тера-
пией, 3 — из-за прогрессии заболевания). В группе
mini-BEAM умерло 9 пациентов (все от прогрессии
заболевания). Различия были статистически недо-
стоверны (p = 0,318). Однако бессобытийная выжи-
ваемость и выживаемость, свободная от прогрес-
сии, были значимо выше в группе ВЕАМ + ВДХТ
(p = 0,025 и p = 0,005 соответственно) [6].
Европейский опыт лечения ЛХ методом ВДХТ
с аутоТГСК нашел подтверждение при использова-
нии ВДХТ в Беларуси, России, Украине [7]. В четырех
центрах трансплантации Республики Беларусь, Рос-
сийской Федерации и Украины были проанализиро-
ваны результаты лечения 184 больных с ЛХ с 1990 по
2003 г. Большинство больных, получивших ВДХТ, име-
ли первично-рефрактерное течение болезни (44,8%)
или множественные Р (24,6%). 156 (84,8%) больных пе-
ред ВДХТ получили реиндукцию ремиссии — ХТ вто-
рой линии. В качестве режима реиндукции у большин-
ства пациентов применяли ХТ по схеме dexa-BEAM,
DHAP или DHAP-подобные режимы. В качестве ре-
жима ВДХТ большинство (81%) больных получили
ХТ по схеме ВЕАМ. После проведения реиндукцион-
ной терапии ПР удалось достигнуть у 21,2% больных,
неподтвержденной ПР (нПР) — у 3,8% больных, ЧР —
у 46,8%; стабилизация заболевания (СЗ) отмечена
у 12,8%, прогрессирование заболевания (ПЗ) — у 15,4%
больных. После проведения ВДХТ ПР была достиг-
нута у 57,4% больных, нПР — у 10,8%, ЧР — у 15,9%,
СЗ — у 10,8%, ПЗ — у 5,1%. На момент анализа медиа-
на наблюдения за живущими пациентами составила
30 мес (от 3 до 139 мес), при этом 5-летняя общая вы-
живаемость составила 60%, безрецидивная выживае-
мость — 69,7%, а выживаемость, свободная от неудач
лечения, — 41,5%.
122 больных с Р и первично-рефрактерными НХЛ,
получавшие режим DHAP в M.D. Anderson Cancer
Center, продемонстрировали общую частоту ответов
41%, а 3- и 5-летняя выживаемость составила 18 и 7%
соответственно. 7 пациентов умерли в ранние сроки
(1 — ТЭЛА, 1 — субдуральная гематома, 2 — сепсис,
3 — синдром лизиса опухоли). 28 пациентов (22%)
имели подтвержденную инфекцию [8].
В международное рандомизированное иссле-
дование PARMA за 1986–1994 гг. были включены
215 пациентов с Р НХЛ. Ответ на терапию (2 курса
DHAP) получен у 109 пациентов. Затем 55 из них
получили ВДХТ с аутоТГСК, а 54 продолжили ле-
чение по схеме DHAP. Ветвь ВДХТ с аутоТГСК по-
казала лучшие результаты: 5-летняя бессобытий-
ная выживаемость в этой ветке составила 46 против
12% в ветке DHAP, а общая выживаемость 53 про-
тив 32%. В исследование включали только паци-
ентов молодого возраста с первым химиочувстви-
тельным Р [9].
Сальвадж-терапия при ЛХ как самостоятельная те-
рапия и как терапия для уменьшения опухолевой мас-
сы перед ВДХТ проводится по разным схемам ПХТ.
Продолжается дискуссия о том, какие режимы явля-
ются в такой ситуации оптимальными. Так как схе-
ма DHAP продемонстрировала высокую эффектив-
ность при НХЛ, была оценена ее эффективность при
Р и рефрактерном течении ЛХ. Пациентам проводи-
ли два цикла DHAP (дексаметазон 40 мг внутривенно
в 1–4-е сутки, цис платин 100 мг/м2
в виде 24-часовой
внутривенной инфузии в 1-е сутки, цитарабин 2 г/м2
2 раза с интервалом 12 ч во 2-е сутки). Гранулоцитар-
ный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ) в дозе
5 мкг/кг вводили с 4-х по 13-е сутки. Все пациенты,
достигшие после 2 курсов DHAP ПР и ЧР, были рас-
смотрены как кандидаты для проведения ВДХТ. Из
102 пациентов в среднем возрасте 34 года (от 21 года
до 64 лет) 42% имели поздний Р, 29% — ранний Р,
степени злокачественности были включены в про-
|
