История болезни
Хронический холецистит, хронический гастродуоденит
Жалобы при поступлении:
Тупые, ноющие боли в области правого подреберья, которые обычно возникают через 15 – 30 минут после приёма обильной, особенно жирной, пищи и жареных блюд. Наряду с болями возникают диспепсические расстройства: ощущение горечи во рту, отрыжка воздухом, тошнота, иногда однократная рвота. Также пациент жалуется на чувство тяжести, переполнения и тупые боли в эпигастральной области.
Анамнез заболевания:
ААА. считает себя больным около года. Заболевание развивалось постепенно. Жалобы нарастали постепенно, симптомы возникали всё чаще. Течение заболевания протекает с периодами ремиссии и обострения.
Свои жалобы пациент связывает с приёмом обильной и жирной пищи.
Анамнез жизни:
ААА в детстве перенёс такие заболевания как краснуха и паракоклюш. На данный момент у пациента хронический гастродуоденит и хронический холецистит.
По наследственности у больного мать также страдает хроническими формами гастрита и холецистита.
Пациент проживает с родителями и со старшим братом в двух комнатной квартире. Питание у пациента удовлетворительное, но семье предпочитают готовить жирную и жареную пищу. Сам пациент также отдаёт предпочтение жирной пище, такая же пища преобладает в школьной столовой.
Больной отрицает аллергию на продукты питания, как и на медикаментозные препараты.
Объективное обследование
Рост – 142 см.
Окружность грудной клетки – 60 см.
Масса тела – 30 кг.
Температура – 36,7 °С.
Предварительный диагноз
На основании жалоб пациента: боли в эпигастрии и в правом подреберье, чувство тяжести в эпигастрии и тошнота (после приёма обильной жирной пищи).
А также на основании данных полученных по пищеварительной системе: при глубокой пальпации определяется болезненность в эпигастральной области; положительные симптомы Мёрфи и Кера.
Из анамнеза заболевания: болезнь развивается в течение года с постепенным нарастанием симптомов, с периодами обострения и ремиссии.
Можно поставить предварительный диагноз: Хронический холецистит. Хронический гастродуоденит.
План обследования
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Кал на скрытую кровь.
4. Анализ кала на яйца глист.
5. ФГДС.
6. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.
Результаты исследований
1. Общий анализ крови:
Er – 4, 25 * 10¹²
Hg – 139 г/л
Lc – 3400 (снижение иммунитета). Из них: эозинофилы 3%, палочкоядерные 1%, сегментоядерные 43%, лимфоциты 43% (лимфоцитоз), моноциты 10%.
СОЭ – 5 мм в час.
2. Общий анализ мочи:
Цвет: соломенно-желтая.
Прозрачность: прозрачная.
Среда: кислая.
Удельный вес: 1018.
Белок: отрицательный.
3. Анализ кала на яйца глист:
яйца глист не обнаружены.
4. Кал на скрытую кровь:
кровь в кале не обнаружена.
5. УЗИ:
Печень: правая доля – 8, 4 см; левая доля – 4, 8 см.
Желчный пузырь: 6, 9 на 2, 3 см. Песка нет.
Поджелудочная железа: головка – 16 см; тело – 20 см; хвост – 8 см.
Язык белый, густо обложенный налётом.
Жалобы на тупые боли в эпигастральной области и в правом подреберье, диспепсические расстройства. Болезненность при пальпации в эпигастральной области, а также положительные симптомы Кера и Мёрфи.
15 апреля 2005 года.
Дифференциальный диагноз
При данных болезнях (хронические гастродуоденит и холецистит) следует проводить дифференциальный диагноз с язвенной болезнью желудка и двенадцати пёрстной кишки.
При язвенном поражении, как правило, боли возникают спустя 1, 5 – 2 часа после еды (натощак) в нашем случае спустя 15 – 30 минут. Боли возникают и в ночное время, у данного пациента это не проявлялось. Боли при язвенной болезни интенсивные и приступообразные, в нашем случае тупые и ноющие. При пальпации отмечается мышечная защита (при язвенной болезни), у ААА. при пальпации живот мягкий.
При язвенных поражениях имеются склонности либо к запорам, либо к неустойчивому стулу, пациент отрицает любые нарушения стула.
Во время язвенной болезни проявляется синдром интоксикации: слабость, вялость, плохой сон, часто – головные боли, раздражительность, пациент отрицает подобные проявления.
Для течения язвенной болезни характерно сезонное обострение, а также наличие изжоги – пациент отрицает оба факта.
Кроме того, в анализе крови на скрытую кровь не была обнаружена кровь (при язвенной болезни кровь в кале характерна).
На основании данных дифференциального диагноза следует исключить у пациента язвенную болезнь желудка и двенадцати пёрстной кишки.
Лечение
Не медикаментозное:
1. Стол № 5 (с исключением жирного, острого, копчённого, жареного, специй).
2. Сбор желчегонный (настой по ½ стакана 3 раза вдень за 30 минут до еды), курс 3 – 4 недели.
3. Тюбаш (с утра натощак выпить стакан минеральной воды, лечь на правый бок, под правое подреберье, подложив грелку – длительность процедуры 30 минут). 3 раза в неделю.
4. Настой пустырника.
Медикаментозное:
1. Витамин В-1 – 1,0 мл в/м.
2. Ревит – 1 драже 3 раза в день
3. Но-шпа – по 1 таблетке два раза в день.
4. Аллохол – по 2 таблетки 3 раза в день после еды.
5. Гентамицин – по 1 мл 1 раз в день в течение 7 дней.
6. Алмагель.
Физиотерапия:
1. Электрофорез (с новокаином) – курс 7 дней.
Клинический диагноз
Пациент поступил в стационар с жалобами на тупые, ноющие боли в области правого подреберья, которые обычно возникают через 15 – 30 минут после приёма обильной, особенно жирной, пищи и жареных блюд. Наряду с болями возникают диспепсические расстройства: ощущение горечи во рту, отрыжка воздухом, тошнота, иногда однократная рвота. Также пациент жалуется на чувство тяжести, переполнения и тупые боли в эпигастральной области.
Глубокая пальпация эпигастральной области болезненна, в правом подреберье положительные симптомы Кера и Мёрфи.
На основании субъективного и объективного обследований был поставлен диагноз хронический гастродуоденит, хронический холицистит.
Прогноз
Хронический гастродуоденит:
Благоприятный. При рациональной диете с исключением обильной, жирной пищи, а также при профилактическом лечении в санатории в период ремиссии.
В случае не выполнение рекомендаций врача прогноз весьма серьёзный в последствии возможен переход гастродуоденита в язвенную болезнь. Что при не лечении приведёт к возможным осложнениям (пенитрация, перфорация, малигнизация, стеноз привратника, кровотечение), и к необходимости в оперативном лечении.
Хронический холицистит:
Серьёзный. При частых обострениях в дальнейшем возможно образование камней, что приведёт к применению хирургического вмешательства.
Эпикриз
ААА поступил в стационар 8 апреля 2005 года (по направлению детской поликлиники № 1). С жалобами на тупые, ноющие боли в области правого подреберья, которые обычно возникали через 15 – 30 минут после приёма обильной, особенно жирной, пищи и жареных блюд. Наряду с болями возникали диспепсические расстройства: ощущение горечи во рту, отрыжка воздухом, тошнота, иногда однократная рвота. Также пациент жаловался на чувство тяжести, переполнения и тупые боли в эпигастральной области. Были положительными симптомы Кера и Мёрфи.
После прохождения курса лечения пациент отметил улучшение состояния: исчезли боли после приёма пищи, а также боли при пальпации в эпигастрии и правом подреберье. Симптомы Кера и Мёрфи стали отрицательными.
ААА был выписан 19 апреля 2005 года, пробыв на стационарном лечении 11 дней. После выписки пациенту было рекомендовано дальнейшее соблюдение диеты, а также применение седативных средств (настойка пустырника, ромашки и др.), использование тюбаша, санаторно-курортное лечение.