[Лёля]

В случае дальнейшего нарастания ХБС и недостаточного обезболивания бупренорфином в максимальной суточной дозе следует переходить на анальгетики 4-й ступени морфин или трансдермальную терапевтическую систему фентанила "Дюрогезик". Среди препаратов морфина предпочтителен морфина сульфат продленного действия (10 - 12 ч): таблетки-ретард (МСТ-континус и др.) в дозах 10, 30, 60, 100, 200 мг или капсулы с микрогранулами медленного высвобождения в дозах 30, 50, 100 мг (скенан и др.). Суточная доза определяется тяжестью ХБС и составляет в начале терапии 60 - 90 мг, а при длительном лечении постепенно возрастает и может достигать 500 мг и более (при удовлетворительной переносимости).
Лечение боли мощными опиоидами 4-й ступени у инкурабельного пациента продолжается столько, сколько требуется для облегчения его страданий.
Таким образом, основной перечень опиоидных анальгетиков для лечения ХБС у онкологических больных должен включать следующие препараты в неинвазивных, по возможности ретардных формах: трамал - таблетки-ретард (капсулы, свечи, инъекции), просидол - таблетки защечные, бупренорфин - таблетки подъязычные, морфина сульфат - таблетки-ретард (МСТ и др.), ТДТС фентанила "Дюрогезик".
При лечении ХБС от умеренного до сильного возможно также применение опиоидных агонистов-антагонистов буторфанола, пентазоцина, налбуфина, близких по анальгетическому потенциалу к просидолу.
Показания к назначению наркотических средств в медицинской практике должны возникать только при сильных ОБС или ХБС у онкологических больных.
Длительное, не лимитируемое по времени лечение сильного ХБС наркотиками показано инкурабельным онкологическим больным для облегчения их страданий.
2.Также имеются Методические указания "Принципы клинического применения наркотических и ненаркотических анальгетических средств при острой и хронической боли"
(утв. Департаментом развития медицинской помощи и курортного дела Министерства здравоохранения и социального развития РФ 24 ноября 2004 г.) В них указано следующее.
Согласно определениям Международной ассоциации по изучению боли (JASP, 1994), под острой (преходящей) болью следует понимать боль, обусловленную острым заболеванием, травмой и прекращающуюся по мере выздоровления и заживления ран; хроническая (персистирующая) боль связана с длительно существующим патологическим процессом или посттравматическим состоянием, она продолжается от 1 мес. до многих лет.
По этиологическому признаку следует прежде всего выделять онкологическую и неонкологическую боль. Боль, обусловленная прогрессированием онкологического процесса, имеет место у больных с плохим прогнозом для жизни, носит хронический характер, почти всегда достигает высокой интенсивности и, как правило, требует длительной терапии наркотическими анальгетиками.
Интенсивность боли определяет выбор средства обезболивания соответствующего анальгетического потенциала. Традиционная тактика, рекомендуемая ВОЗ (1986) для лечения хронической боли, заключается в назначении при слабой боли неопиоидных анальгетиков (НПВП, парацетамол), при умеренной боли - опиоида средней анальгетической потенции типа трамадола и кодеина и при сильной боли - мощного опиоидного анальгетика морфинового ряда. При этом для повышения эффективности и переносимости обезболивающей терапии анальгетики следует сочетать с адъювантными и/или симптоматическими средствами по индивидуальным показаниям. Этот принцип ступенчатой анальгетической терапии в зависимости от интенсивности боли применим и к разным видам неонкологической, прежде всего острой боли.
При боли от умеренной до сильной, которая не устраняется неопиоидными анальгетиками, требуется опиоидный анальгетик, выписываемый врачом на специальном рецептурном бланке для сильнодействующих или наркотических средств (в зависимости от принадлежности конкретного опиоида к той или иной группе). Больным, находящимся в стационаре, запись о назначении опиоида делается врачом в истории болезни пациента.
В процессе лечения ОБС и ХБС не следует допускать так называемых прорывов боли, дестабилизирующих терапию, поэтому важен не только правильный выбор анальгетика, но и назначение его в адекватной дозе и с интервалами, не допускающими возврата боли.
Тип боли влияет на выбор анальгетического средства (или нескольких средств) определенных фармакологических групп в зависимости от патогенеза болевого синдрома. Выделяют ноцицептивную (простую, неосложненную) и нейропатическую (осложненную, патологическую) боль.
Нейропатический болевой синдром может быть следствием онкологических и неонкологических заболеваний, тяжелых травм и оперативных вмешательств (фантомный,
постторакотомический, постхолецистэктомический и др.). При нейропатическом ХБС традиционные неопиоидные и даже опиоидные анальгетики малоэффективны, требуется сложная комплексная терапия с использованием специальных патогенетических средств (антагонисты ++
глутамата, Ca , нейрокинина, ГАМК-позитивные препараты и др.), а также применение инвазивных методов (регионарные, симпатические блокады и др.), что возможно только в специализированном центре лечения боли.
Цель настоящих Методических указаний - систематизировать в сжатой и наглядной форме современные знания об острых и хронических болевых синдромах (с акцентом на острый послеоперационный и хронический онкологический) и принципах их фармакотерапии у взрослых пациентов с учетом рекомендаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и условий российского здравоохранения.
Формула метода
Разработаны критерии выбора и тактика назначения анальгетических средств в зависимости от интенсивности и характера боли.
При слабой боли любого происхождения (острой и хронической) используются неопиоидные анальгетики разных групп по индивидуальным показаниям (НПВП, парацетамол, метамизол).
При боли умеренной интенсивности назначают один из опиоидов средней анальгетической потенции. Предпочтителен трамадол как наиболее безопасный и универсальный для острой и хронической боли ввиду наличия разных лекарственных форм (инъекционной, оральной, ректальной), но могут быть также использованы кодеин (внутрь), просидол (защечно), промедол (внутрь, путем инъекций), буторфанол, налбуфин (только путем инъекций).
При сильной боли назначают один из мощных наркотических анальгетиков: бупренорфин (сублингвально или путем инъекций), морфина сульфат или гидрохлорид (внутрь или путем инъекций), фентанил (трансдермально или путем инъекций).
Наркотические анальгетики при лечении острых и хронических болевых синдромов следует сочетать с ненаркотическими анальгетическими и адъювантными средствами в целях повышения качества обезболивания, уменьшения необходимой для обезболивания дозы наркотика, его побочных свойств и толерантности.
Для профилактики и лечения нейропатических болевых синдромов наряду с анальгетическими средствами требуется специальная адъювантная терапия.