[Таняюша]

Мировое эндокринологическое сообщество выпустило новые рекомендации по приему витамина Д. Параллельно с этим, оно выпустило и коммюнике, где детально разбирает, почему именно такие рекомендации были даны сегодня, в 2024 году, по сравнению с 2011 годом (когда вышли действующие до настоящего момента распоряжения).

В 2011 году Национальная академия медицины рассмотрела вопрос о диетических референтных нормах (DRIs, включая рекомендуемые суточные нормы RDAs) витамина Д на уровне населения. Комитет научных экспертов подсчитал, что концентрация 25(OH)D в 16 нг/мл (40 нмоль/л) и 20 нг/мл (50 нмоль/л) удовлетворит потребности в здоровье костей примерно у 50% и 97,5% населения, соответственно. Говоря иначе: по оценкам Комитета, 97,5% населения не нуждаются в том, чтобы уровень 25(OH)D был выше 20 нг/мл, чтобы удовлетворить свои потребности в здоровье костей.

Также в 2011 году Эндокринное общество опубликовало руководство, где выдвинуло концепцию, согласно которой

уровень 25(OH)D менее 20 нг/мл (50 нмоль/л) представляет собой "дефицит",
уровень 25(OH)D более 20 нг/мл, но менее 30 нг/мл (75 нмоль/л) представляет собой "недостаточность",
а 25(OH)D не менее 30 нг/мл представляет собой "достаточность"
С тех пор "много воды утекло", а точнее за почти 15 лет появились новые большие публикации по витамину Д и новые данные, комитет решил пересмотреть рекомендации 11 года.

ЧТо считают эксперты?

Эксперты считают, общим консенсусом, что уровень витамина Д ниже 12нг/мл считается недостаточным для здоровья костей. А уровень 30 нг/мл и выше наоборот считается абсолютно достаточным. В итоге между 12 и 30 есть огромный диапазон, который рождает неопределенность для клинициста. При этом каждая лаборатория ставит свои личные уровни, и они варьируются от штата к штату, от страны к стране.

Большинство лабораторий предоставляют "нормальный" референсный диапазон для 25(OH)D, предназначенный для населения в целом, и эти диапазоны варьируются. Например, в одном академическом центре в Бостоне референсный диапазон составляет от 20 до 100 нг/мл с оговоркой, что "уровни между 20 и 30 нг/мл являются пограничными и указывают на необходимость приема добавок". В другом академическом центре в Бостоне диапазоны таковы: "дефицит" < 20 нг/мл, "недостаточность" от 20 до 29 нг/мл, "оптимальный" ≥ 30 нг/мл. В другом штате США (Мичиган) в больницах установлены 3 разных минимальных значения: 20, 25 и 30 нг/мл.

Все эти флуктуации рождают большие неопределенности, при каком значении клиницист должен уже рекомендовать восполнение витамина Д?

Согласно анализу, проведенному Комитетом еще в 2011 году, лишь небольшому меньшинству (∼2,5%) здорового населения для удовлетворения потребностей в здоровье костей необходим уровень 25(OH)D выше 20 нг/мл.

НО! в 2011 году гайдлан прописал тем не менее, что достаточный уровень витамина Д начинается с 30нг/мл. Если анализ комитета верен, то пропаганда порога в 30 нг/мл может способствовать ненужному скринингу 25(OH)D, ненужному приему добавок витамина D (сверх RDA) и ненужному мониторингу 25(OH)D, в дополнение к увеличению потенциала побочных явлений, связанных с витамином D; каждая из этих возможностей приведет к увеличению затрат на здравоохранение.

Тогда в 2011, было очень мало данных на предмет оптимального уровня витамина д для сердечно-сосудистой или дыхательной системы, были данные только по костям, чтобы отделить тот самый порог. Так и сделали, наши нормы по витамину Д были выведены на основании здоровья костной ткани:

фракционное поглощение кальция, вероятно, достигает плато при уровне 25(OH)D 20 нг/мл; риск развития алиментарного рахита минимален при уровне 25(OH)D от 12 до 20 нг/мл (при условии адекватного потр***ения кальция); гистопатологические признаки остеомаляции встречаются редко при уровне 25(OH)D более 20 нг/мл (5). В свете этих и других данных Комитет решил, что концентрация 25(OH)D в 20 нг/мл является достаточной для удовлетворения потребностей большинства людей в здоровье костей.
Что важно тут? что при оценке всех этих цифр в исследованиях использовались суррогатные маркеры, вторичные, а это снижает значимо достоверность результатов. Плюс многие исследования были наблюдательными и с не очень хорошим дизайном.

Далее крайне интересно для профессионалов:

Например, в исследовании Priemel (20), на которое ссылались и Комитет МОМ, и ВВП 2011 года, возможно, что факторы, не связанные с уровнем 25(OH)D (например, потр***ение кальция, общее состояние питания), объясняют, почему дефекты минерализации не наблюдались у тех, у кого уровень 25(OH)D превышал 30 нг/мл. Более того, мета-регрессионные анализы РКИ, на которые ссылается CPG 2011 года (21, 22), подвержены экологическому заблуждению, когда выводы об уровне 25(OH)D у отдельных участников исследования делаются на основе средних показателей по группе, что может привести к ошибкам в классификации.
В общем комитет принял решение основываться только на РКИ и использовать только важные для пациента конечные точки, а не суррогатные маркеры.

Группа 2024 комитета и ее партнеры из Центра доказательной практики клиники Майо выявили множество РКИ витамина Д, в которых сообщалось о важных для пациентов исходах. И ни в одном случае средний исходный уровень 25(OH)D не был значимым предиктором очевидного влияния витамина Д на исходы. Но тут может быть экологическая погрешность, потому эти анализы в финальный отчет не вошли.

Например, группа 50-74 года. Не выявили явной чистой пользы от приема витамина Д, в том числе в подгруппах с уровнем 25(OH)D ниже 20-24 нг/мл. Соответственно, комитет предложил не принимать эмпирические добавки витамина D (сверх RDA) в общей популяции в возрасте от 50 до 74 лет. Он также предложил не проводить рутинное тестирование на уровень 25(OH)D в этой группе, отчасти потому, что соответствующий уровень 25(OH)D, т.е. уровень 25(OH)D, ниже которого прием витамина D принесет значительную чистую пользу, остается неизвестным.

Если посмотреть форест плот из обзора- вообще нет никакого смысла в приеме.

И так по всем другим возрастным подгруппам. Нижний порог бенефисов от витамина Д так и остается покамест неизвестным, нужно больше данных. Прежние отрезы пороговые отменяются и анализ на Д просто больше не рекомендуется, а рекомендуется прием витамина Д в низких концентрациях в некоторых группах.

Давайте конкретно, кому нужно принимать?

Самое главное и новое во всем этом вертепе:
В здоровых популяциях, имеющиеся данные клинических исследований не позволяют выделить определенные пороговые значения 25-гидроксивитамина D (25[OH]D), которые бы точно предсказывали чистую пользу от приема витамина D.

В частности, комиссия пришла к выводу, что имеющиеся данные клинических исследований не указывают на чистую пользу от приема витамина D у людей с исходной концентрацией 25(OH)D менее 20-24 нг/мл (50-60 нмоль/л)

Основываясь на анализе и суждениях гайдлайна 2024 года, Эндокринное общество больше не поддерживает ключевой компонент гайдлайнов по витамину Д 2011 года, а именно предложенное ранее определение "достаточности" витамина D (т.е. не менее 30 нг/мл [75 нмоль/л])

Как следствие, Эндокринное общество больше не одобряет "недостаточность" витамина Д - определяемую концентрацией 25(OH)D выше 20 нг/мл (50 нмоль/л), но ниже 30 нг/мл (75 нмоль/л) - в качестве показателя для здоровых людей.
Так что же нам советуют в итоге в 24 году по витамину Д?
1. Следует ли назначать детям и подросткам (в возрасте 1-18 лет) добавку витамина Д ?

Детям и подросткам в возрасте 1-18 лет мы предлагаем эмпирический (БЕЗ АНАЛИЗА) прием витамина D для профилактики рахита и потенциального снижения риска инфекций дыхательных путей.
Это могут быть продукты питания, богатые или обогащенные витамином Д или добавки витамина Д. Примерно 1200 МЕ (30 мкг) в день.

2. Нужно ли принимать витамин Д небеременным взрослым младше 50 лет?

В общей взрослой популяции моложе 50 лет мы не рекомендуем принимать витамин D эмпирически.
Дневной нормы более, чем достаточно, это 15 микрограммов или 600 единиц, которые прекрасно добираются едой и солнцем.

В общей взрослой популяции моложе 50 лет мы не рекомендуем проводить рутинное тестирование на 25(OH)D.
Группа экспертов предлагает отказаться от (а) рутинного скрининга на уровень 25(OH)D для принятия решений (т.е. витамин D против отсутствия витамина D) и (б) рутинного последующего тестирования на уровень 25(OH)D для определения дозировки витамина D.

То есть взрослые до 50 НЕ сдают анализ. И елси вы хотите, вы можете без анализа принимать дневную норму, если свербит, но глобально и она НЕ НУЖНА, она поступит через еду и солнце.

НО! Эта рекомендация относится к обычно здоровым взрослым, у которых нет других установленных показаний для тестирования на уровень 25(OH)D (например, гипокальциемия).