[Тарас]

Диабетическая нейропатия (ДН)

Это патогенетически связанный с СД комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон.

ДН - одно из наиболее часто встречающихся поздних осложнений СД [23]. По данным различных исследований, ДН регистрируется у 15-80% больных СД и может даже предшествовать появлению клинических симптомов заболевания [9]. ДН диагностируется в любом возрасте, однако клинические проявления чаще наблюдаются у пациентов старше 50 лет. Одинаково часто ДН обнаруживается у больных СД 1 и 2 типа. В настоящее время проблеме ДН уделяется все больше внимания. Это связано с тем, что поражение периферической нервной системы у лиц с нарушением углеводным обменом может приводить к выраженному болевому синдрому, резко снижающему качество жизни больных, а в особо тяжелых случаях способствовать развитию депрессивных состояний. Доказан факт, что ДН является основой развития до 75% случаев синдрома диабетической стопы [12].

Классификация [13]:

Диффузная нейропатия

Дистальная симметричная нейропатия:

с преимущественным поражением чувствительных нервов (сенсорная форма);
с преимущественным поражением двигательных нервов (моторная форма);
с комбинированным поражением (сенсомоторная форма).
Автономная нейропатия:

кардиоваскулярная форма;
гастроинтестинальная форма;
урогенитальная форма;
других органов и систем.
Фокальная нейропатия:

нейропатия черепных нервов;
мононейропатия (верхних или нижних конечностей);
множественная мононейропатия;
полирадикулопатия;
плексопатия;
туннельные синдромы.
Патогенез ДН полностью неясен. Не вызывает сомнений многофакторный характер этого патогенетического процесса, в котором первостепенное значение отводится хронической гипергликемии, включающей каскад метаболических нарушений с повреждением различных систем организма. Хроническая гипергликемия способствует накоплению глюкозы внутри клетки и повреждает как сами нейроны, так и эндоневральные кровеносные сосуды. Поскольку глюкоза способна проникать в нервные клетки вне зависимости от инсулина, она не может в полной степени включаться в процесс гликолиза и запускаются альтернативные пути ее метаболизма: активизация полиолового и гексозаминового путей обмена веществ [21]. В результате повышения активности ключевого фермента - альдозоредуктазы -образуется избыточное количество сорбитола. Он медленно диффундирует из нервных клеток или окисляется сорбитолдегидрогеназой с образованием фруктозы. Именно внутриклеточное накопление сорбитола является причиной различных повреждений нервов. Еще одним из патогенетических последствий накопления сорбитола представляется возможность нарушения образования оксида азота. Возможно, уменьшение содержания этого сосудорасширяющего вещества способствует сужению сосудов с последующим пониженным давлением кислорода в периферических нервах. Кроме того, у больных СД не эффективен и резервный пентозо-фосфатный путь утилизации глюкозы вследствие функциональной неполноценности одного из ключевых ферментов - транскетолазы. Промежуточные продукты метаболизма глюкозы, обладающие токсическими свойствами, накапливаются в нервной ткани и приводят к развитию ДН.

Важную роль в патогенезе ДН играют накопление в тканях свободных радикалов, функциональная недостаточность антиоксидантных ферментов (каталаза, супероксиддисмутаза, глутатион) с развитием оксидативного стресса. Обычно в организме окислительные и антиаоксидантные процессы сбалансированы, поэтому постоянно образующие свободные радикалы нейтрализуются. У больных СД это равновесие сдвигается в сторону избыточной продукции свободных радикалов и, соответственно, ослабленной функции антиоксидантных защитных механизмов. Значение свободных радикалов заключается в их повышенной способности к химическим реакциям. Из-за реакций с ненасыщенными соединениями они нарушают структуру ферментных белков, липидов клеточных мембран и ДНК.

Важным механизмом в развитии ДН является неферментное гликирование [15, 16]. Исследования последних лет выявили накопление конечных продуктов избыточного гликирования и нарушение их взаимодействия с рецепторами на поверхности клетки уже на стадии нарушения толерантности к глюкозе. Полученные данные полагают относить ДН и диабетические макро- и микроангиопатии к проявлениям СД, а не его поздними осложнениями [12].

Одним из факторов развития ДН рассматривается дефицит эндогенного фактора роста нервной ткани [26]. Это нейротрофический белок поддерживает нормальные функции сенсорных, симпатических и двигательных нейронов, препятствует ретроградной дегенерации, участвует в процессе регенерации нервов, защищает их от апоптоза. Выявлено снижение содержания инсулиноподобных факторов роста и рецепторов к ним у больных СД, что коррелирует с тяжестью повреждения периферических нервов.

Дискутабельно патогенетическое значение иммунологических процессов в формировании ДН. Однако у пациентов с диабетом нередко выявляются антитела против симпатических нервных ганглиев, блуждающего нерва, надпочечников.

Относительно ранее развитие и быстрое прогрессирование ДН и других микро- и макроваскулярных осложнений диабета могут быть обусловлены генетической предрасположенностью. Возможно, в основе генетических различий лежат особенности метаболизма протеогликанов, повышающие чувствительность базальной мембране капилляров к гипергликемии.

Таким образом, развитие ДН является следствием многофакторных причин, среди которых ведущую роль имеет глюкозотоксичность.

Наиболее распространенной клинической формой является дистальная симметричная ДН, на долю которой приходится более 50% всех случаев поражения периферической нервной системы при СД. Вторая по частоте - автономная ДН, наблюдаемая у 15% больных СД при постановке диагноза и у 50% - через 20 лет от начала заболевания [13].

Давность течения СД и неудовлетворительная компенсация нарушенного углеводного обмена повышают частоту развития и тяжесть клинических проявлений ДН [2].

Различают следующие стадии ДН:
- стадия I (субклиническая): клинические признаки нейропатии отсутствуют, изменения периферической нервной системы регистрируются только специальными неврологическими тестами.
- стадия II: клинические симптомы нейропатии верифицируются измененными неврологическими тестами
- стадия III: выраженные дефекты функции нерва, приводящие к тяжелым осложнениям.

Следовательно, ДН 1 и 2 стадии не имеет выраженных функциональных дефектов, а 3 стадия - полагает наличие выраженных функциональных нарушений. Это разграничение важно для клинической практики, так как и тактика лечения больного во многом зависит от стадии ДН [8].

Дистальная симметричная ДН имеет медленно прогрессирующее восходящее течение с характерными клиническими симптомами:
- парестезии (ощущение «ползанья мурашек»), онемение, зябкость ног (остаются теплыми на ощупь), аллодинии (неприятные или болевые ощущения от любого прикосновения одежды), жжение (чаще в подошвах), гиперстезии;
- боли (преимущественно в стопах и голенях), тянущие или ноющие, обычно умеренные (однако могут иметь выраженный характер). Боли чаще беспокоят в покое и ночью, уменьшаются при физической нагрузке;
- расстройства чувствительности (вибрационной - самый ранний симптом; тактильной, температурной, болевой, мышечно-суставного чувства или проприоцепции в суставах дистальных фаланг больших пальцев обеих стоп).Нарушение болевой чувствительности приводит к незамечаемым больными микротравмами стоп, развитием гнойной инфекции и возникновения синдрома диабетической стопы;
- присоединение двигательных нарушений: слабость в дистальных, а затем и в проксизмальных группах мышц ног, с выпадением сухожильных (обычного ахиллова) рефлексов и приводящие к нарушению ходьбы [18].