Хронический лимфолейкоз + анемия.

[EVG46]

Сообщение от ИринаЕ

Сергей Андреевич, добрый день,

раза за Вас, что прошло все нормально. "Прокапался ретуксимабом" - Вы имеете ввиду, что Вы лечение перенесли, или это какая-то поддерживающая терапия была? Я недавно на форуме, еще не четко уловила все детали. На основании каких показателей было принято решение начинать лечение? Заранее спасибо за ответ!

Ирина, если интересно, посмотрите клинические рекомендации по ХЛЛ https://old.oncology-association.ru/files/clinical-guidelines-2020/hronicheskij_limfocitarnyj_lejkoz.pdf
ими рекомендуется руководствоваться врачам, а Вам проще будет вникнуть:
Приложение А3.2. Показания к началу лечения ХЛЛ/ЛМЛ
Терапия ХЛЛ/ЛМЛ должна начинаться при наличии как минимум 1 из следующих
показаний по критериям IWCLL 2018 [12]:
1. Стадия С по J.L. Binet.
2. Один или более симптомов интоксикации:
• потеря >10 % массы тела за 6 мес. (если пациент не принимал меры для похудания);
• слабость (общее состояние по ECOG ≥2, нетрудоспособность);
• субфебрильная лихорадка в течение ≥2 нед. без признаков инфекции;
• ночные поты, сохраняющиеся более 1 мес., без признаков инфекции.
3. Нарастающая анемия и/или тромбоцитопения, обусловленная инфильтрацией костного
мозга.
4. Аутоиммунная анемия и/или тромбоцитопения, резистентная к преднизолону.
5. Большие размеры селезенки (>6 см ниже реберной дуги), явное увеличение органа.
6. Массивная (≥10 см в максимальном диаметре) и/или нарастающая лимфаденопатия.
7. Время удвоения числа лимфоцитов менее 6 мес.
8. Экстранодальное поражение, симптомное или влияющее на функцию пораженного
органа.

Сопроводительная терапия мабтерой после лечения - это поддерживающая терапия, она проводится по решению гематолога, но не обязательно. У нас не было.
в Кл. рекомендациях это тоже есть:

• Всем пациентам с ХЛЛ/ЛМЛ на всех этапах терапии заболевания, а также после завершения лекарственного лечения рекомендуется комплексная реабилитация, а также при необходимости поддерживающая терапия для улучшения результатов лечения и качества жизни пациента [72].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: специальных методов реабилитации при ХЛЛ/ЛМЛ не существует. Реабилитация пациентов с ХЛЛ должна носить комплексный характер, охватывая не только медицинские, но и социально-психологические аспекты адаптации пациента к нормальной жизни. Такая реабилитация требует, кроме медицинской помощи, обязательного участия социальных работников и психологов. Программы реабилитации разрабатываются индивидуально в зависимости от выявленных осложнений лекарст-венного лечения, сопутствующей патологии, социальных и психологических проблем.
Реабилитация при возникновении осложнений заболевания и лечения проводится в рамках соответствующих нозологий.
Поддерживающая терапия при необходимости проводится по месту жительства под наблюдением врача-гематолога или врача-онколога. Врач-гематолог или врач-онколог по месту жительства руководствуется рекомендациями, которые даны специалистами учреждения, проводившего лечение.

Кстати, там же есть раздел по правилам оказания медпомощи, на мой взгляд, его стоит изучить. Так как, например, в нашем случае, у нас был синдром Рихтера, и нас не госпитализировали. А в этом разделе (я так понимаю, он недавно включен), написано, что синдром Рихтера - это причина на срочной госпитализации. Поэтому, зная, есть основания что-то требовать от врача.

[ИринаЕ]

Евгения, добрый день! Большое спасибо за ссылку, документ очень полезный.

У меня такой еще вопрос, но перед этим еще вопрос: на с. 26, например, рекомендаций указаны препараты для лечения в рамках 1-ой линии, среди них-Венетоклакс. Рекомендации датированы 2019 г., а Венетоклакс, насколько мне известно, в РФ недавно зарегистрирован - в 2020 или 2021. Или это два разных Венетоклакса?

Смотрела по этой ссылке, написано, что Венетоклакс в стадии КИ
https://clinline.ru/reestr-issledovatelej/podrobno-ob-issledovatele.html?id=1549

И собственно вопрос: допустим, врач принимает решение назначить лечение, но из доступных в данной больнице есть только классические, которые давно применяют. Какие есть варианты по приобретению более современных препаратов (например, того же Венетоклакса):

1. приобрести его за деньги и продолжать лечение в той же больнице, где всегда наблюдались. Или пока препарат в стадии КИ его нельзя приобретать за деньги?

2. включиться в КИ. Тут я правильно понимаю, что включиться можно только в том случае, если набор в КИ открыт? Если включиться можно, то как это происходит - нужно прописываться в том городе и прикрепляться к той больнице, где проходят КИ (н-р, в Москве?), прикрепляться к какому-то новому врачу?. Или участвовать можно, не открепляясь от поликлиники, где всегда наблюдались, участвуя при этом в КИ, но наблюдаясь у того же гематолога, где и раньше наблюдались.

Спасибо!

[EVG46]

Сообщение от ИринаЕ

Евгения, добрый день! Большое спасибо за ссылку, документ очень полезный.

У меня такой еще вопрос, но перед этим еще вопрос: на с. 26, например, рекомендаций указаны препараты для лечения в рамках 1-ой линии, среди них-Венетоклакс. Рекомендации датированы 2019 г., а Венетоклакс, насколько мне известно, в РФ недавно зарегистрирован - в 2020 или 2021. Или это два разных Венетоклакса?

Смотрела по этой ссылке, написано, что Венетоклакс в стадии КИ
https://clinline.ru/reestr-issledovatelej/podrobno-ob-issledovatele.html?id=1549

И собственно вопрос: допустим, врач принимает решение назначить лечение, но из доступных в данной больнице есть только классические, которые давно применяют. Какие есть варианты по приобретению более современных препаратов (например, того же Венетоклакса):

1. приобрести его за деньги и продолжать лечение в той же больнице, где всегда наблюдались. Или пока препарат в стадии КИ его нельзя приобретать за деньги?

2. включиться в КИ. Тут я правильно понимаю, что включиться можно только в том случае, если набор в КИ открыт? Если включиться можно, то как это происходит - нужно прописываться в том городе и прикрепляться к той больнице, где проходят КИ (н-р, в Москве?), прикрепляться к какому-то новому врачу?. Или участвовать можно, не открепляясь от поликлиники, где всегда наблюдались, участвуя при этом в КИ, но наблюдаясь у того же гематолога, где и раньше наблюдались.

Спасибо!

Добрый день,
1.нет венетоклакс разрешен к продаже в РФ с 2018г.

https://recipe.ru/news/medpharm/venetoklaks-razreshen-k-prodazhe-v-rossii/

https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%92%D0%B5%D0%BD%D0%B5%D1%82%D0%BE%D0%BA%D0%BB%D 0%B0%D0%BA%D1%81

Я как-то писала про молодого человека, у которого отец начал лечение с венетоклакса - это было в 2018г. Но у него была поломка дел 17, если не ошибаюсь.
2. По Вашей ссылке - это обычное КИ по сфере применения, там написано, что целью это КИ является:

1. установление безопасности лекарственных препаратов для здоровых добровольцев и (или) переносимости их здоровыми добровольцами
2. подбор оптимальных дозировок лекарственного препарата и курса лечения для пациентов с определенным заболеванием, оптимальных доз и схем вакцинации иммунобиологическими лекарственными препаратами здоровых добровольцев
3. установление безопасности лекарственного препарата и его эффективности для пациентов с определенным заболеванием, профилактической эффективности иммунобиологических лекарственных препаратов для здоровых добровольцев
4. изучение возможности расширения показаний для медицинского применения и выявления ранее неизвестных побочных действий зарегистрированных лекарственных препаратов.

в РФ не проводятся КИ, связанные с незарегистрированными препаратами. Так как у нас нет собственных разработанных препаратов.
То есть берется препарат и проводятся КИ, связанные с его использованием (изменение дозировки и их последствия и пр.).

3. "приобрести его за деньги и продолжать лечение в той же больнице, где всегда наблюдались. Или пока препарат в стадии КИ его нельзя приобретать за деньги?"
Если препарат зарегистрирован в РФ, то можно купить, но тут важно гематолога, который согласится с ним работать. Он может быть из Вашей больницы, может быть со стороны. За деньги согласятся многие). Никитин так делал в 2014г. с ибрутинибом.
Если не зарегистрирован, то купить за границей и также найти здесь гематолога, который согласится капать. Это не очень приветствуется, но я такой вариант рассматривала и в МО нашла такого, так как народ такое практикует (врача нашла через онкобольных с другими заболеваниями-РМЖ).
Если препарат только в КИ за границей, то его не продадут нигде. Все КИ, которые проводятся здесь, - это КИ с зарегистрированными здесь в РФ препаратами., за редким исключением, так как в РФ работают с иностранными лекарствами, своего у нас ничего нет.

"включиться в КИ. Тут я правильно понимаю, что включиться можно только в том случае, если набор в КИ открыт? Если включиться можно, то как это происходит - нужно прописываться в том городе и прикрепляться к той больнице, где проходят КИ (н-р, в Москве?), прикрепляться к какому-то новому врачу?. Или участвовать можно, не открепляясь от поликлиники, где всегда наблюдались, участвуя при этом в КИ, но наблюдаясь у того же гематолога, где и раньше наблюдались."

Как я понимаю, нужно собрать пакет документов и отправить ответственному за КИ. Прикрепляться, насколько понимаю, никуда не надо. Не обязательно быть прописанным. Но это лучше у организатора уточнять.
Актуальные КИ лучше смотреть здесь: https://clinicaltrials.gov/ct2/results?cond=cll&term=&cntry=RU&state=&city=&dist=

[Сергей Андреевич]

День добрый. Да я прошел основной курс химии в 2018г, а сейчас прохожу поддерживающую терапию, ритуксимаб каждые три месяца на два года, дальше не знаю , будет ли продолжение

[ИринаЕ]

Евгения, спасибо за ответы!

Сергей Андреевич, а какие у Вас были показатели перед лечением?

[Сергей Андреевич]

Основные показатели крови-лейкоциты, лимфоциты и тромбоциты приближались к сотне перед началом лечения.Сейчас все показатели в норме, но опять же прохожу поддерживаю терапию, а что было бы без нее не знаю.

[EVG46]

Добрый день, ну-у как бы позволю себе озвучить свое мнение , разбавлю для объективности�� (оказывается, ветку кто-то читает��), потому что мы делали FCR и сталкивались с ситуацией по ибрутинибу.
FCR -это вполне современная схема, как в РФ, так и в ЕС. Это т.н. "золотой стандарт" на сегодняшний день в РФ, если нет особых условий (поломок и пр.)
В СССР ХЛЛ вообще не лечился ничем, кроме переливания крови. А это не лечение.

FCR введен в практику только с 2007. До 2007 применялся лейкеран. Вот это, действительно, лекарство не о чем. Хотя, его сейчас иногда применяют в ряде случаев.
Можно сравнить протоколы ЕС - NCCN и наши клин. рекомендации - FCR/FC есть в обоих. это протокол https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cll.pdf (нужна регистрация на сайте).
вот еще пациентская брошюра по ХЛЛ https://www.nccn.org/patients/guidelines/content/PDF/cll-patient.pdf (нужна регистрация).
Что касается других схем, то в клинических рекомендациях все есть.
На счет ибрутиниба, акалабрутиниба - повторюсь, что без показания (дел 17, комплексный кариотип и пр.) по ОМС его получить сложно. Но, думаю, что мало кто захочет иметь эти показания, имхо.
И нужно понимать, что он принимается пожизненно. Соответственно, возможны следующие проблемы:
1. Перебои в поставках, либо кончатся ресурсы- задержка в течение 2 недель (!), - для пациента это, мягко говоря, не очень благоприятное развитие событий, вплоть до фатального.
2.Резистентность. Причем не надо думать, что для этого нужен долгий прием. Вы можете принять всего пару таблеток и она уже может возникнуть, к сожалению, и в этом случае. Что тогда делать? Ждать, пока изобретут новые препараты? Нереально. Если начали с FCR, то ибрутиниб, по крайней мере, будет в запасе.
3. Ну и это все-таки не витамины, а серьезная иммунотерапия. Очевидно, что будет угнетаться иммунитет, сердце (есть риски развития мерцательной аритмии), печень, почки и пр. В сети есть статьи по ибрутинибу Никитина, там все описано.https://oncohematology.abvpress.ru/ongm/article/view/229/228, https://cyberleninka.ru/article/n/ibrutinib-v-lechenii-hronicheskogo-limfoleykoza/viewer. Причем надо понимать, что Никитин сначала переоценивает препараты, например, раньше он восхищался, что ибрутиниб работает при СР, а сейчас говорит на семинарах, что это случайность, если он сработал в этом случае.
4. Для этих препаратов нужен грамотный врач, который будет на связи, заметит все вовремя и учтет все нюансы.

Короче, тут много чего может быть, поэтому, учитывая такое неоднозначное положение дел (хотя каждый, конечно, вправе выбирать сам), но, имхо, имеет смысл изучить и оценивать, на сколько все критично лично для пациента.
FCR мы делали, никаких особенных побочек не было. 6 курсов и забыли на 2 года, а кто-то на 5 лет, все индивидуально.
На ветке многим делали этот курс, никаких особых проблем ни у кого не было. Просто на сегодняшний день ситуация такова. что получить FCR (если нет поломок, картиотипа или осложения) уже не плохо, так как тут встречались люди, которые получили эту схему только в 3-й (!) линии, а до этого лечили неподходящими схемами. То есть, влили рабочие препараты только с 3-го раза (!), до этого они получали непонятно что, без эффекта. Либо здесь была женщина, которая имела поломку дел 17 и ее лечили лейкераном (!), она, погибла, к сожалению. Вот это реально плохо. И в нашей ситуации я напрягалась по поводу риска такой ситуации, например.

Единственный вариант (если "только ибрутиниб и точка"), и у пациента нет поломок и пр, то найти КИ с этим препаратом, в которые без поломок берут нелеченных пациентов. Такие проводятся. Но перечисленные выше вопросы остаются и в этом случае, после того как КИ закончатся, к тому же по ОМС все равно в дальнейшем получать будет сложно, так как формально показаний нет.

А так, да, - хорошо когда хорошо, кто бы спорил))). в РФ много с чем сложно, с чего вдруг с лекарствами будет как-то по-другому....

[Сергей Андреевич]

Очень грамотно и доступно объяснили. Вся проблема заключается в том что мы сами себя считаем великими специалистами в области здравоохранения и сами назначаем себе протоколы лечения, а давайте оставим это все же докторам специалистам. У нас сейчас неплохо научились бороться с ХЛЛ, надо просто помнить что наша болезнь пока неизлечима не только в России, но и в других странах, и не строить иллюзий по поводу заграничного лечения.Да, там может быть высокий уровень обслуживания в больнице, но лечение такое же как и у нас, только у нас все бесплатно, а там увы... Поэтому считаю если доктор говорит пора начинать лечение данным протоколом,значит надо.Да у нас тут была коллега Татьяна Ильинична, тоже начала не соглашаться с докторами, меняла протоколы и увы.., да еще и решила резко сменить климат. а это ни к чему хорошему не приводит.Поэтому давайте доверять докторам, они нам плохого не хотят.

[Морская 14]

Здравствуйте всем. Я сделала первую прививку пфайзер. Мучилась долго вопросом делать не делать. Страшно было и так и так. Первый день все было хорошо, на утро следующего дня проснулась с температурой 38. Походила и выпила немисил. Ломало и кожа как будто не твоя. Так же внезапно как поднялась температура, так она и упала. На следующий день все вроде ничего. Через 28 дней делать второй укол. Вообще как-то так.

[EVG46]

Сообщение от EVG46

Добрый день, ну-у как бы позволю себе озвучить свое мнение , разбавлю для объективности�� (оказывается, ветку кто-то читает��), потому что мы делали FCR и сталкивались с ситуацией по ибрутинибу.
FCR -это вполне современная схема, как в РФ, так и в ЕС. Это т.н. "золотой стандарт" на сегодняшний день в РФ, если нет особых условий (поломок и пр.)
В СССР ХЛЛ вообще не лечился ничем, кроме переливания крови. А это не лечение.

FCR введен в практику только с 2007. До 2007 применялся лейкеран. Вот это, действительно, лекарство не о чем. Хотя, его сейчас иногда применяют в ряде случаев.
Можно сравнить протоколы ЕС - NCCN и наши клин. рекомендации - FCR/FC есть в обоих. это протокол https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cll.pdf (нужна регистрация на сайте).
вот еще пациентская брошюра по ХЛЛ https://www.nccn.org/patients/guidelines/content/PDF/cll-patient.pdf (нужна регистрация).
Что касается других схем, то в клинических рекомендациях все есть.
На счет ибрутиниба, акалабрутиниба - повторюсь, что без показания (дел 17, комплексный кариотип и пр.) по ОМС его получить сложно. Но, думаю, что мало кто захочет иметь эти показания, имхо.
И нужно понимать, что он принимается пожизненно. Соответственно, возможны следующие проблемы:
1. Перебои в поставках, либо кончатся ресурсы- задержка в течение 2 недель (!), - для пациента это, мягко говоря, не очень благоприятное развитие событий, вплоть до фатального.
2.Резистентность. Причем не надо думать, что для этого нужен долгий прием. Вы можете принять всего пару таблеток и она уже может возникнуть, к сожалению, и в этом случае. Что тогда делать? Ждать, пока изобретут новые препараты? Нереально. Если начали с FCR, то ибрутиниб, по крайней мере, будет в запасе.
3. Ну и это все-таки не витамины, а серьезная иммунотерапия. Очевидно, что будет угнетаться иммунитет, сердце (есть риски развития мерцательной аритмии), печень, почки и пр. В сети есть статьи по ибрутинибу Никитина, там все описано.https://oncohematology.abvpress.ru/ongm/article/view/229/228, https://cyberleninka.ru/article/n/ibrutinib-v-lechenii-hronicheskogo-limfoleykoza/viewer. Причем надо понимать, что Никитин сначала переоценивает препараты, например, раньше он восхищался, что ибрутиниб работает при СР, а сейчас говорит на семинарах, что это случайность, если он сработал в этом случае.
4. Для этих препаратов нужен грамотный врач, который будет на связи, заметит все вовремя и учтет все нюансы.

Короче, тут много чего может быть, поэтому, учитывая такое неоднозначное положение дел (хотя каждый, конечно, вправе выбирать сам), но, имхо, имеет смысл изучить и оценивать, на сколько все критично лично для пациента.
FCR мы делали, никаких особенных побочек не было. 6 курсов и забыли на 2 года, а кто-то на 5 лет, все индивидуально.
На ветке многим делали этот курс, никаких особых проблем ни у кого не было. Просто на сегодняшний день ситуация такова. что получить FCR (если нет поломок, картиотипа или осложения) уже не плохо, так как тут встречались люди, которые получили эту схему только в 3-й (!) линии, а до этого лечили неподходящими схемами. То есть, влили рабочие препараты только с 3-го раза (!), до этого они получали непонятно что, без эффекта. Либо здесь была женщина, которая имела поломку дел 17 и ее лечили лейкераном (!), она, погибла, к сожалению. Вот это реально плохо. И в нашей ситуации я напрягалась по поводу риска такой ситуации, например.

Единственный вариант (если "только ибрутиниб и точка"), и у пациента нет поломок и пр, то найти КИ с этим препаратом, в которые без поломок берут нелеченных пациентов. Такие проводятся. Но перечисленные выше вопросы остаются и в этом случае, после того как КИ закончатся, к тому же по ОМС все равно в дальнейшем получать будет сложно, так как формально показаний нет.

А так, да, - хорошо когда хорошо, кто бы спорил))). в РФ много с чем сложно, с чего вдруг с лекарствами будет как-то по-другому....

И еще такой момент. Если есть сомнения в схеме, враче и т.д., то надо искать 2-е, ...10-е мнение. Здесь это неоднократно обсуждалось. На ветке были люди, которые в таких ситуациях из другого города, приезжали в Питер и Москву в фед центры и получали там консультацию. Фамилии этих врачей из фед.центров и отзывы местных пациентов на ветке есть. И по результатам да, были расхождения, и врачи на местах принимали к сведению рекомендации из федцентров. Это абсолютно нормальная практика. Мы тоже так делали.

PS Я лично сторонник того, что надо самому еще вникать в болезнь и пр. - это снимет часть вопросов, поможет быстрее вникнуть и более продуктивно выстраивать диалог с врачом, для этого на ветке cконцентрировано очень много полезной информации и контактов. Наверное, будет жаль, если это все накроется. Получился вполне информативный ресурс, которому не хватает только систематизации....

Но это дело сугубо индивидуальное, зависит от многих вещей и , конечно, можно ничего и не читать).