Старение и диабет СД 2. Диета при сахарном диабете.

[Анатолий Муха]

Спасибо за важную инфу!
Но вам надо добавить о каких препаратах для диабетиков идет речь?

[Анатолий Муха]

ADA Nutrition Therapy Recommendations for the Management of Adults With Diabetes, 2013 (Рекомендации Американской Диабетической Ассоциации по питанию взрослых с сахарным диабетом, 2013 год) - на англ. яз., PDF, 347 Kb.

Некоторые важные моменты из этих рекомендаций:
В настоящее время нет убедительных научных доказательств, которые бы позволили установить норму потр***ения углеводов для взрослых пациентов с СД. Поэтому ADA не устанавливает в своих рекомендациях 2013 года количественные нормы, указывая на необходимость обеспечения качественного состава углеводов в питании. Эти углеводы должны поступать в составе овощей, цельнозерновых продуктов, фруктов, бобовых и молочных продуктов. При этом следует избегать продуктов с добавлением жиров, сахара, натрия.
Точно так же нет доказательств, позволяющих установить норму потр***ения жиров. Рекомендуется обеспечивать качественное поступление жиров за счёт употр***ения преимущественно мононенасыщенных и полиненасыщенных жиров с исключением из питания транс-жиров и насыщенных жиров. Лица с избыточным весом должны потр***ять жиры умеренно.
Нет научных оснований для рекомендаций о распределении питательных веществ (БЖУ) в каких-либо соотношениях, поэтому такое распределение должно производиться на основе пищевых привычек пациента и особенностей питания в местности его проживания.
Пациенты с СД должны максимально избегать потр***ения напитков с добавленным сахаром (моно- и дисахаридами).
Пациенты с СД должны, как и общая категория населения, ограничивать потр***ение натрия на уровне не более 2300 мг*экв в день (это соответствует 5.8 г поваренной соли). При наличии повышенного АД потр***ение натрия следует поддерживать ещё ниже указанной границы. Исследования показывают, что обычное потр***ение соли в несколько раз выше указанной границы.
Лица с СД не получают каких-либо преимуществ с точки зрения сердечно-сосудистых исходов при употр***ении пищевых добавок (БАДов) с омега-3 (EPA/DHA). Рекомендация здоровым людям потр***ять рыбу (в том числе жирную) в количестве не менее 2 порций в неделю также применима и к лицам с диабетом.
Нет доказательств того, что употр***ение витаминных и минеральных добавок в отсутствие доказанного авитаминоза является полезным для пациентов с диабетом. Им не следует применять витамины и поливитамины.
Нет доказательств того, что корица как-либо положительно влияет на сахарный диабет. ADA не рекомендует применять травы и основанные на них БАДы, не являющиеся сертифицированными лекарственными средствами, в терапии диабета.

[Анатолий Муха]

ACP. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА 2017

Американская коллегия врачей (ACP) обновила свои рекомендации по лечению сахарного диабета 2 типа: новый документ был опубликован онлайн 3 января 2017 г. в журнале Annals of Internal Medicine, а его предыдущая версия была датирована 2012г. Теперь первой линией лечения у пациентов с диабетом 2 типа должен быть метформин, а при необходимости добавления к нему еще одного препарата у врачей на выбор есть еще четыре класса сахароснижающих препаратов.

Эти новые рекомендации были также одобрены Американской академией семейных врачей (AAFP).

Поводом для пересмотра старой версии руководства стало значительное ослабление ограничений на применение метформина со стороны Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA), а также появление большого количества новой информации о классах ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2) и ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4). Препаратам сульфонилмочевины и тиазолидиндионам тоже нашлось место в новом документе, но они считаются менее предпочтительными вариантами второй линии лечения. На самом деле, новый документ в значительной мере отражает тот подход, которым многие врачи руководствуются при ведении пациентов с сахарным диабетом 2 типа уже сейчас, однако он еще раз подчеркивает легитимность расширенного применения метформина, а также содержит четкое описание плюсов и минусов различных препаратов второй линии. Тем не менее, следует иметь в виду, что в этом руководстве рассматриваются только пероральные препараты, так что в него не вошли инсулины и агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1). Наконец, руководство базируется на систематическом анализе исследований по сравнительной эффективности, соответственно, в него не вошли недавние исследования с сердечно-сосудистыми конечными точками, проведения которых с 2008г. требует FDA для всех новых противодиабетических препаратов. Эти исследования оценивали сердечно-сосудистую безопасность, а не сравнительную эффективность препаратов разных классов.

Как говорится в сопровождающей публикацию новых рекомендаций редакционной статье, те исследования, которые легли в основу данного документа, характеризуются одном общим недостатком – их продолжительность обычно составляла порядка 1 года и менее, в то время как сахарный диабет является хроническим прогрессирующим заболеванием, которое требует пожизненной терапии.

Соответственно, надо осознавать, что приведенная в руководстве ACP доказательная база наиболее убедительна в отношении промежуточных результатов лечения, например, уровня гликированного гемоглобина, массы тела или артериального давления, и в отношении таких рисков как гипогликемия, сердечная недостаточность и желудочно-кишечные нежелательные явления. Эта информация изложена в рекомендациях очень четко и вполне может использоваться при совместном принятии решения с пациентом.

Рекомендация использовать в качестве первой линии лечения сахарного диабета 2 типа метформин в сочетании с изменением образа жизни была классифицирована как настоятельная при умеренном качестве доказательной базы. В целом, метформин эффективно снижает уровни сахара крови, ассоциируется с уменьшением массы тела и редко приводит к гипогликемии, а также стоит дешевле, чем многие другие противодиабетические препараты. В апреле 2016г. FDA сняло ранее существовавшие ограничение на применение метформина у пациентов с умеренной почечной недостаточностью (то есть, с расчетной скоростью клубочковой фильтрации 30-60 мл/мин/1,73 м2), поскольку появились данные, что у этой категории пациентов не происходит значимого повышения риска лактат-ацидоза. Теперь противопоказание существует только для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (<30 мл/мин/1,73 м2). Следует отметить, что хотя ACP и другие организации рекомендуют использовать метформин как первую линию лечения уже достаточно давно, по статистике за период с 2003 по 2013г. его получала лишь примерно половина застрахованных пациентов, и с течением времени частота его назначения увеличивалась очень незначительно. Отчасти нежелание назначать метформин связано с опасениями в отношении лактатацидоза, так что ожидается, что изменение позиции FDA сделает этот препарат наконец доступным для многих пациентов с хронической болезнью почек.

Помимо тяжелой почечной недостаточности противопоказаниями к применению метформина остаются снижение перфузии тканей, нестабильность гемодинамики, тяжелые поражения печени и острая нестабильная застойная сердечная недостаточность.

Вторая рекомендация из этого документа касается тех случаев, когда для улучшения контроля гликемии необходимо присоединение к метформину второго препарата. В составе этой комбинации предлагается использовать препараты сульфонилмочевины, тиазолидиндионы, ингибиторы SGLT2 и ингибиторы ДПП-4, однако эта рекомендация классифицируется как слабая, при умеренном качестве доказательной базы.

ACP рекомендует практическим врачам и пациентам делать свой выбор между этими вариантами препаратов после обсуждения их плюсов, возможных побочных эффектов, а также стоимости.


В руководстве приводится таблица с перечислением ожидаемых преимуществ, рисков и прочих клинических соображений по каждому из классов пероральных сахароснижающих препаратов, а в еще одной таблице приведена сводная информация о сравнительной эффективности, нежелательных эффектах и стоимости различных препаратов именно в составе комбинации с метформином.

К преимуществам препаратов сульфонилмочевины относятся невысокая стоимость и длительный клинический опыт применения, однако они ассоциируются с повышенными рисками гипогликемии и увеличения массы тела. Поскольку имеющаяся доказательная база не включает информацию о преимуществах перехода с сульфонилмочевины на другие препараты второй линии, для пациентов, которые уже получают препараты этого класса, и достигли на этом фоне хорошего контроля гликемии без нежелательных эффектов, считается разумным продолжать этот вид лечения.

Ингибиторы SGLT2 в качестве дополнения к метформину превосходят препараты сульфонилмочевины с точки зрения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), достигаемых уровней гликированного гемоглобина, массы тела, систолического артериального давления и частоты сердечных сокращений. Также в составе этой комбинации они лучше ингибиторов ДПП -4 с позиций влияния на массу тела и системное артериальное давление. Тем не менее, ингибиторы SGLT2 ассоциируются с повышенным риском грибковых инфекций половых органов.

Ингибиторы ДПП-4 более предпочтительны, чем препараты сульфонилмочевины, с точки зрения долгосрочного влияния на общую смертность, долгосрочную смертность от ССЗ и заболеваемость ССЗ.

Метформин. Механизм снижения холестерина ЛНП
Препарат метформин, который применяется для снижения уровня ...
Они также превосходят тиазолидиндионовый препарат пиоглитазон с позиций краткосрочной смертности от ССЗ, а препараты сульфонилмочевины и другие тиазолидиндионы – с точки зрения меньшего увеличения массы тела. С другой стороны, в отношении ингибиторов ДПП-4 саксаглиптина и алоглиптина имеется предостережение FDA о том, что они могут увеличивать риск сердечной недостаточности, особенно у тех пациентов, у кого уже имеется патология сердца или почек.

Наконец, следует также иметь в виду, что хотя таблетки обычно более предпочтительны, чем инъекционные препараты, частота применения инсулинов и инъекционных агонистов рецептора ГПП-1 в последние годы растет, чему отчасти способствуют новые инъекционные устройства в виде ручек, комбинированные формы выпуска, а также возможность введения некоторых препаратов один раз в неделю. С этой точки зрения пациенту следует предлагать полный диапазон возможных вариантов лечения, и не исключено, что в будущем инъекционные сахароснижающие препараты тоже войдут в руководство ACP. Тем не менее, пока что позиция организации заключается в том, чтобы перед переходом на инъекции получить максимально возможную пользу от пероральных средств.

Что касается проблемы отсутствия долгосрочных прямых сравнительных исследований между классами препаратов, которые в клинической практике обычно присоединяются к метформину, чтобы расставить в этой области все точки над i было начато масштабное исследование GRADE («Подходы к снижению гликемии при диабете: исследование сравнительной эффективности», Glycemia Reduction Approaches in Diabetes: A Comparative Effectiveness study). Инициатором этой программы стал Национальный институт диабета, заболеваний пищеварительной системы и почек США (одна из структур Национального института здоровья – NIH).
Новые американские рекомендации по профилактике ССЗ у пациентов с диабетом 2 типа
Американская диабетологическая ассоциация (ADA) и Американ...
Считается, что в результате будет получена достаточно убедительная информация для будущих терапевтических рекомендаций в этой области. Первичной конечной точкой исследования будет относительная эффективность поддержания контроля гликемии с течением времени, но также будут анализироваться эффекты четырех классов препаратов в отношении массы тела, кардиоваскулярных факторов риска, микрососудистых осложнений, когнитивных функций, безопасности, нежелательных эффектов, переносимости, качества жизни и стоимость лечения. Эксплоративными конечными точками будут пациенто-специфические различия фенотипических, физиологических и генотипических характеристик. Поскольку сахарный диабет 2 типа является прогрессирующим заболеванием, для которого характерно ухудшение метаболического контроля с течением времени, что требует присоединения новых и новых сахароснижающих препаратов, важными дополнительными плюсами исследования GRADE являются стандартизованный подход к интенсификации лечения, а также планируемая длительность наблюдения за участниками 4-5 лет.

Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Clinical Practice Guideline Update From the American College of Physicians

[Анатолий Муха]

По последним данным, численность больных СД в мире за последние 10 лет увеличилась более, чем в 2 раза, и к
концу 2015 года достигла 415 млн человек. Согласно прогнозам Международной диабетической федерации к 2040 году
СД будет страдать 642 млн человек. Столь стремительный рост заболеваемости СД послужил причиной принятия Ре-
золюции ООН 61/225 от 20.12.2006 о сахарном диабете, а в 2011 году - Политической декларации ООН, обращенной к
национальным системам здравоохранения, с призывом создавать многопрофильные стратегии в области профилактики
неинфекционных заболеваний и борьбы с ними, где особое внимание привлечено к проблеме СД, как одной из ведущих
причин инвалидизации и смертности населения.
В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечается значимый рост распространенности СД. По дан-
ным федерального регистра СД в РФ на окончание 2016 г. состояло на диспансерном учете 4.35 млн. человек (3,0% на-
селения), из них: 92% (4 млн.) - СД 2 типа, 6% (255 тыс.) - СД 1 типа и 2% (75 тыс.) - другие типы СД. Однако эти данные
недооценивают реальное количество пациентов, поскольку учитывают только выявленные и зарегистрированные случаи
заболевания. Так, результаты масштабного российского эпидемиологического исследования (NATION) подтверждают,
что диагностируется лишь 50% случаев СД 2 типа. Таким образом, реальная численность пациентов с СД в РФ не менее
8-9 млн. человек (около 6% населения), что представляет чрезвычайную угрозу для долгосрочной перспективы, поскольку
значительная часть пациентов остается не диагностированными, а, следовательно, не получают лечения и имеют высо-
кий риск развития сосудистых осложнений.
Самыми опасными последствиями глобальной эпидемии СД являются его системные сосудистые осложнения – не-
фропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, периферических сосудов нижних
конечностей. Именно эти осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных СД.
В новом издании Алгоритмов сохранен акцент на персонифицированный подход к выбору целей терапии контроля
углеводного обмена, уровня артериального давления, обновлены позиции, касающиеся выбора сахароснижающих пре-
паратов при лечении СД 2 типа и его сосудистых осложнений, добавлен раздел о бариатрической хирургии как методе
лечения сахарного диабета с морбидным ожирением.
Проект данного руководства неоднократно обсуждался на общероссийских конгрессах и форумах и получил
одобрение абсолютного большинства специалистов.
Рекомендации предназначены для эндокринологов и диабетологов, терапевтов, кардиологов, а также всех специ-
алистов, принимающих участие в лечении больных СД.

http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/algosd.pdf

[Анатолий Муха]

Если диабетики всех типов не желают умереть преждевременной и мучительной смертью, то надо выполнять мои золотые правила, доказанные мною на собственном опыте борьбы с диабетом СД 2:

1. Помните, что нигде в мире, в ходе масштабных клинических испытаний не доказано, что снижение СК до нормы здорового человека замедляет прогресс диабетических патологий и замедляет развитие диабета. Более того, для всех видов диабета все патологии запускаются на генетическом уровне в момент начала старения организма. Средне статистически это примерно около 39 лет. Но очень часто что биологический возраст у людей не совпадает с паспортным возрастом и эта разница достигает плюс - минус 20 лет!!!

Так называемую "компенсацию" диабета придумали врачи шарлатаны ни на чем не основываясь. Более того, в США были проведены в 77 медицинских Центрах масштабные клинические испытания (10257 диабетиков), когда врачи заставляли снижать СК у пациентов до норм здорового человека.

The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. June 12, 2008;358:2545-59

"Диабет : смертность и инсулин" опубликованной 02.07.08. Задачей исследования ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) была проверка гипотезы о том, что снижение уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) у больных сахарным диабетом 2 типа до нормального уровня (ниже 6,0%) (а на русском языке - снижение уровня сахара в крови до 5.5 ммоль/л и ниже) будет уменьшать риск развития сердечно-сосудистых осложнений в сравнении со стандартной, на сегодняшний день, стратегией достижения уровня HbA1c 7,0–7,9% (уровень сахара в крови 8-9.5 ммоль/л). Были задействовано более ДЕСЯТИ тысяч диабетиков. Однако оказалось, что не смотря на успешное снижение уровня сахара в группе интенсивного контроля гликемии (ИКГ)(на русском языке - группа лечившаяся более высокими дозами и более широким ассортиментом сахароснижающих средств) СМЕРТНОСТЬ в ней была намного выше, чем в 2-х остальных группах лечившихся стандартно, т.е. меньшими дозами и более узким спектром сахароснижающих средств.
Надо отметить, что эта сенсационная статья была опубликована в одном из самых солидных и консервативных североамериканских медицинских журналов-New England Journal of Medicine на страницы которого ни в коем случае не допускаются статьи вызывающие сомнение! Таким образом сегодня, благодаря исследованию ACCORD, стало совершенно ясно что, современные лекарственные сахароснижающие средства опаснее самого сахарного диабета!

Фактически все диабетики, кто снижал СК до нормы здоровых людей, умерли ПРЕЖДЕВРЕМЕННО!!!

2. Мною установлено, что при СД 2 уровень СК надо держать в пределах возрастной нормы. Причем СК надо измерять не утром (натощак), а в 22-00. То, что измеряют натощак - это не уровень глюкозы в крови, а уровень гликогена (человеческий крахмал), который еще должен стать глюкозой, но этот энергетический запас НИКАК отрицательно не влияет на органы диабетика. До 50 лет возрастная норма - это около 8 ммоль\л.
В 50-60 лет СК в пределах 8-9 ммоль\л. В 60 - 70 лет - это 9 - 10 ммоль\л. А вот после 70 лет уровень почечного порога возрастает и сахар перед сном можно держать 11 - 12 ммоль\л. Если СК меньше возрастного порога, то обязательно в 22-00 надо делать легкий перекус: 1-2 яйца в крутую и несколько ложек каши Булгур (это пшеница приготовленная по нано технологии - она очень медленно выделяет углеводы). Булгур не даст умереть во сне от гипы.

На нескольких диабетических форумах малообразованные диабетики и такие же врачи в поликлиниках и больницах, рекомендуют снижать СК до норм здорового человека, но эти глупцы не понимают, что диабетиков уже изнутри пожирают смертельные патологии.

3. В качестве сахароснижающего препарата надо применять исключительно Метформин сразу после обнаружения диабета СД 2.
Даже взрослым пациентам с СД 1 надо наравне с инсулином тоже применять Метформин. О его волшебных свойствах читайте в интернете. Я применяю Метформин более 15 лет, причем в дозах около 4 грамм в сутки, а иногда и 5 грамм, чтобы не колоть лишний инсулин.
Пролонгированный и короткий инсулин надо вводить совмещая с приемом Метформина. Это позволяет примерно в два раза вводить меньше суммарного инсулина, и каждые три месяца сокращать на 2-4 ед. ввод инсулина!!!

4. Применяйте диету и легкие физ. упражнения без фанатизма, при поверхностном дыхании.

5. Каждый день себя тестируйте: СК в 22-00, давление, пульс и температуру тела вечером перед ужином, вес натощак.

6. Помните, что все диабетические патологии излечимы, если вы начали их лечить с началом развития диабета у опытных врачей. Преждевременно диабетики умирают не от повышенного СК, а от диабетических патологий!!!

[Фёдор]

Интересно читать "доказанные мною на собственном опыте правила". У меня вопрос к опытному "доктору". Я делал инъекции инсулина утром (20+40 ед) и вечером, затем снижал вечерний до 5 ед. короткого, но гипогликемия всё-равно бывает. Отказался от вечернего инсулина, немного углеводов, салат. Гипо.. СНОВА! В 2 часа ночи, когда действие ВСЕХ инсулинов согласно инструкции уже давно закончились. Стаж диабетический 29 лет. Откуда гипогликемия?

[Анатолий Муха]

Федор!
Вы не пишите ничего о своем диабете. Можно только догадываться, что это СД 1.

Я даю рекомендации проверить мой обширный опыт борьбы с СД 2 пациентам с СД 2. По отношению к СД 1 у меня опыта нет. Я лишь доказываю гипотезу о генетической природе СД 1. Более того, я считаю, что при СД 1 надо с инсулином применять Метформин в количестве до 4 гр. в сутки (дозу увеличивать медленно - в течении нескольких месяцев).

Главная причина того, что пациенты с СД 1 живут мало состоит в том, что у них происходят систематические гипы и они не применяют Метформин, при котором НИКОГДА не бывает гип - независимо от принятой дозы!!!

И еще: я не знаю какой шарлатан посоветовал вам принимать инсулин два раза в сутки. Это преступление по отношению к самому себе.
Все диабетики на инсулине должны вводить утром: короткий и пролонгированный инсулины, короткий - после каждого приема пищи и в 22-00 часа вводить только пролонгированный. Дозы инсулина должны подбираться исключительно в специализированном стационаре.

В настоящей теме я привожу данные о том сколько инсулина ввожу я. У меня уже более десяти лет не было гипы.

[Фёдор]

Анатолий, доктора, естественно, рекомендовали мне 4 инъекции в сутки, да боюсь, что давно склеил ласты, если бы ждал помощи от них. вечерний инсулин должен был быть 14+14 ед, сейчас НИЧЕГО. Днём гипо бывает редко, вовремя перекусываю.
Чем меньше я принимаю химических препаратов, тем лучше себя чувствую (лет 5 кроме инсулина ничего не принимаю, всё остальное - травы). Главное, вовремя находить поселившихся новых "обитателей" и изгонять их без помощи эскулапов.

[Анатолий Муха]

Я твердо убежден, что вы не правы.

После того, как вы сообщите о своих патологиях (рост и вес, СК в течении суток, давление перед ужином, температуру тела и др.). После этого я смогу вас помочь.

Но перед этим внимательно изучите мою тему.

[Фёдор]

Анатолий, у меня всего ОДНА болезнь - СД1. Когда я заболел (в 1989 г), лежал в клинике Шалимова в Киеве. Там меня проверили:"Можно в космос запускать, если бы не СД1". Сейчас (и всегда) давление 130/80, T=36,6, рост 178, вес 82, 62 года, шатен, немного с сединой. Ничего не болит - ни суставы, ни сосуды, ни голова, ни живот. В начале года делали УЗИ внутренних органов - без патологий, слегка увеличена предстательная железа (над этим работаю). Сахар сегодня утром 7 ед.
Последний раз антибиотики кололи лет 5 назад, тогда имел неосторожность пропустить инфекцию.
Да, про Сердюка писал http://forumjizni.ru/showthread.php?t=12760&highlight=%F1%E5%F0%E4%FE%E A