Старение и диабет СД 2. Диета при сахарном диабете. - Форум общения больных людей. Неизлечимых болезней нет!

Анатолий Муха · 24.06.2017, 08:54

Оценка потребной калорийности пищи

Существует несколько различных методов оценки количества калорий, необходимого для нормального функционирования человека и поддержания его веса. Приведём одну из наиболее употребительных формул для расчёта.

Мужчины
662 - (9.53 * (возраст в годах)) + (коэффициент активности) * (15.91 * (вес в кг) + 539.6 * (рост в м))
Коэффициент активности для мужчин
Сидячий образ жизни – 1.0; низко активный – 1.11; активный – 1.25; очень активный – 1.48

Женщины
354 - (6,91 * (возраст в годах)) + (коэффициент активности) * (9,36 * (вес в кг) + 726 * (рост в м))
Коэффициент активности для женщин
Сидячий образ жизни – 1.0; низко активный – 1.12; активный – 1.27; очень активный – 1.45

Источник формул: Institutes of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids. Washington, DC: National Academy Press 2005, стр. 185.

(Аналогичные формулы для детей приведены в сообщении http://dia-club.ru/forum_ru/viewtopic.php?p=584645#p584645.)

Грубая оценка потребности в калориях может быть определена по весу исходя из следующих удельных уровней:
Мужчины и активные женщины – 33 ккал/кг
Большинство женщин, малоподвижные мужчины, взрослые старше 55 лет – 28,5 ккал/кг
Малоподвижные женщины, взрослые с ожирением – 27 ккал/кг
Беременные и кормящие женщины – 33 – 37,5 ккал/кг
Для обеспечения потери 0.5-1 кг веса в неделю необходимо вычесть от 500 до 1000 ккал из вычисленного по приведённым формулам количества.
Низкокалорийные диеты (менее 1200 ккал) должны применяться с осторожностью, после подтверждения их достаточности по всем необходимым пищевым компонентам. Применение очень низкокалорийных диет (менее 800 ккал в день) требует медицинского наблюдения.

Отмечу, что часто встречающее вульгарное понимание о «замедлении» метаболизма при питании низкокалорийной пищей не должно никого вводить в заблуждение. На самом деле изменения скорости процессов обмена не происходит, просто при снижении калорийности пищи ниже некоторого уровня пациент, иногда не осознавая того, меняет своё поведение: становится менее подвижным, у него могут развиваться нарушения пищевого поведения. Кроме того, разные ткани тела по-разному реагируют на изменение соотношения поступающих и затрачиваемых калорий. По мере нахождения на диете скорость снижения массы тела объяснимо снижается, так как это снижение уже не может быть достигнуто за счёт вывода лишней жидкости или распада легкодоступных жировых запасов. Это уменьшение скорости похудения со временем и носит глубоко ошибочное название «замедление метаболизма», хотя никак на деле не связано с реальной скоростью протекания обменных процессов.

Состав пищи

На сегодняшний день не существует однозначной позиции по поводу оптимального состава питания для пациентов с СД. Соотношение Б, Ж и У может варьироваться в зависимости от вкусов и потребностей конкретного пациента. Тем не менее, Американская диабетическая ассоциация рекомендует придерживаться следующих ориентиров в некоторых особых случаях.
Низкоуглеводные (то есть содержащие менее 150 г углеводов в день) диеты и низкожировые диеты с ограничением числа калорий эффективны лишь в кратковременной перспективе (не более года). Долгосрочная безопасность таких диет и допустимая их продолжительность до настоящего момента экспериментально не определены. Кроме того, избыточное устранение углеводов из пищи сказывается на её питательных и вкусовых качествах.
Насыщенный жир (животный жир, сало, сливочное масло) должен покрывать не более 7% суточной калорийности. Транс-жиры (саломасы, маргарины и спреды, кулинарные жиры) должны быть по возможности полностью исключены. К сожалению, в России допускается добавление до 8% транс-жиров к любому продукту, что приводит к почти гарантированному их нахождению в любой промышленной пищевой продукции, содержащей жиры.
Суточное потр***ение холестерина не должно превышать 200 мг.
При условии нормального функционирования почек количество потр***яемого белка должно покрывать 15-20% суточной калорийности. У диабетиков с начальной и средней степенью ХПН необходимо сократить потр***ение белка до 0.8-1 г/кг веса в сутки. У диабетиков на продвинутых стадиях ХПН потр***ение белка не должно превышать 0,8 г/кг веса. Полное исключение белка у этих больных, тем не менее, недопустимо.
Высокопротеиновые диеты (более 20% суточного калоража за счёт белков) не рекомендуются для снижения веса в связи с неизученностью влияния таких диет на почечную функцию в долгосрочной перспективе.
Потр***ение пищевых волокон должно составлять не менее 14 г на каждые 1000 ккал дневного рациона. Более высокое потр***ение пищевых волокон помогает лучше контролировать гликемию.
Разумно придерживаться диеты с пониженным содержанием натрия (2300 мг в день и менее у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний и менее 2000 мг в день для пациентов с таковыми), а также обогащать диету фруктами, овощами, низкожирными молочными продуктами.
Потр***ение сахара, алкоголя, искусственных подсластителей безопасно при их употр***ении в количествах меньше разрешённого дневного количества (RDA - Recommended Daily Allowance, информация, доступная для практически всех пищевых компонентов в США и часто размещаемая на этикетках там). Половина массы употр***ённого алкоголя (в расчёте на чистый спирт) должна прибавляться к количеству употр***ённых углеводов.
Избыточное количество углеводов в пище плохо влияет на контроль СК. Избыток жиров может привести к развитию атеросклероза, и так вероятному у диабетиков, а избыток белков – к развитию нефропатии.
Однозначная позиция по поводу оптимального соотношения в пище разных видов углеводов (например, обычного или цельнозернового хлеба, моно- и дисахаридов) не сформирована. АДА рекомендует формировать половину рациона зерновых продуктов из цельнозерновых.
Нет необходимости ограничивать потр***ение сахара, за исключением случаев, когда нужно контролировать общую калорийность пищи. Сахарозу можно эквивалентно заменять на любой другой пищевой углевод при условии адекватного учёта этих углеводов в расчёте дозы.
Добавление фруктозы в чистом виде не рекомендуется из-за отрицательного влияния на обмен липидов, однако её употр***ение в натуральном виде в составе фруктов и соков не ограничивается.

Пациенты с СД1 обычно потр***яют насыщенные жиры в количествах, превышающих необходимые. В исследовании DCCT было показано, что среднее количество насыщенных жиров у пациентов с СД1 на интенсивной инсулинотерапии составляло в среднем 13% от суточного калоража. Кроме того, было установлено, что пациенты, употр***яющие рацион с повышенным количеством общего и/или насыщенного жира и сниженным количеством углеводов характеризовались более низким качеством компенсации независимо от нагрузок и ИМТ пациентов.

Отмечу, что довольно распространённая практика употр***ения высокоочищенных белковых добавок для наращивания мышечной массы противоречит нескольким из приведённых выше принципов. Во-первых, такое питание вносит избыточное количество белка в рацион, что потенциально может сказаться на развитии нефропатии у диабетика, во-вторых, высокоочищенные монокомпонентные добавки не содержат пищевых волокон, что отрицательно сказывается на целом ряде важных для больного СД пищевых свойств.

Анатолий Муха · 24.06.2017, 09:02

Как обеспечить соблюдение диетических рекомендаций пациентом?

Хотя консультирование пациента по диетическим аспектам важно для обеспечения его приверженности соблюдению рекомендаций, конечный выбор всегда остаётся только за самим пациентом и определяется только его желанием и возможностями.
Диетические рекомендации должны формироваться после определения диетических предпочтений пациента, его физической активности, применяемых терапевтических препаратов и соблюдения режима их приёма, социальной поддержки со стороны семьи и друзей, уровня образования, наличия временных ограничений, определения других возможных проблем. Очень полезным инструментом для врача будет дневник питания, в котором должны быть отражены оценка количества калорий, состав рациона, равномерность употр***ения углеводов. При отсутствии такой информации можно попросить пациента вспомнить свой пищевой режим за последние 24 часа и попросить принести дневник питания на следующую встречу.
После получения этих данных врач может высказать свои рекомендации по пищевому режиму. Здесь очень важно иметь в виду следующее: чем сильнее будут отличаться рекомендации от привычного пациенту режима, тем больше вероятность того, что они не будут выполняться им. Врач должен разъяснить пациенту возможные варианты учёта рациона из числа описанных выше (базовый или продвинутый подсчёт, фиксированные меню и т.д.), разъяснить ему важность гликемического контроля и предоставить пациенту выбор средства его достижения.
Для пациентов, заинтересованных в использовании интенсивных режимов инсулинотерапии, важно обратить внимание на необходимость равномерного употр***ения углеводов, а также вероятность набора веса после достижения компенсации, что может потребовать мер контроля за весом.
Мотивирование пациента на долгосрочное соблюдение пациентом правильного пищевого режима – сложная и важная для врача задача. Особенно сложными в этом отношении являются полные пациенты. Если пациент быстро достигает целевых уровней СК и улучшения самочувствия, он может стать значительно более мотивированным к соблюдению рекомендаций.
Обучение пациента правильному пищевому режиму легче всего проходит в реальной среде при работе с реальными продуктами и инструментами измерения. Поэтому важным представляется обучение пациентов пищевому режиму в составе специализированных небольших учебных групп в оснащённых условиях.
Очень важно при повторных посещениях пациента интересоваться соблюдением диетического режима и подчёркивать его важность для успешной компенсации и жизни без осложнений. В идеале, было бы неплохо детально рассматривать вместе с пациентом его рацион за прошедшее время, комментируя выбор пищи, наличие и количество физических упражнений. Пациенты с СД1 должны предоставлять информацию о количестве потр***яемых с каждым приёмом пищи углеводов. Также необходимо проверять вместе с пациентом корректность вычисления ЦЕИ и К1. Полезно обсуждать с пациентом его практику купирования гипогликемий.

А теперь попробуйте сделать всё это за отведённые российскому эндокринологу 10 минут на пациента…

Различные факторы влияют на успешность изменения пищевого режима пациента. У пациентов, требующих снижения веса, были отмечены следующие моменты:
Физические упражнения помогают сбросить вес и увеличивают вероятность того, что вес будет стабилен после снижения.
Самоконтроль за процессом снижения веса и соблюдением диеты при условии определния целевого режима врачом и проведении индивидуальных консультаций, сильно сказывается на успешности снижения веса.
Пациенты, способные отказаться от предложенной другими лицами еды, а также способные произвольно прекратить приём пищи в правильный момент, имеют большую вероятность успешного снижения веса.
Очень эффективными средствами являются составление структурированного плана питания пациента и предварительная подготовка списка закупаемых продуктов до похода в магазин.
Финансовое стимулирование пациента и предоставление ему специально подготовленных диетических рационов (даже бесплатно) не помогают ему снизить вес.
Диетические рекомендации пациенту, уровень допустимой для него физической и психической нагрузки, дозы и виды принимаемых медицинских препаратов подлежат регулярному пересмотру врачом. Врач должен быть в курсе изменений в образе жизни пациента и предоставлять ему помощь в адаптации к новым обстоятельствам.

Если теперь вернуться к вопросу с которого начался этот обзор "Действительно ли диабетику можно есть всё, что угодно, в таких же количествах, как и здоровому человеку?", то ответ будет, видимо, таким. Да, можно, при условии, что это здоровая пища, что диабетик не злоупотр***яет её количеством, не изменяет рацион и количество пищи резко, не ест много на ночь, умеет адекватно и уверенно использовать продвинутые методы компенсации, ведёт физически активный образ жизни, не имеет лишнего веса. Лучше немного недоедать, чем переедать - как здоровому человеку, так и больному СД1.

Обзор подготовлен по результатам анализа научных статей и клинических рекомендации зарубежных (преимущественно американских) авторов. Наиболее свежие материалы, использованные для подготовки обзора, датируются 2011 годом. Комментарии составителя, его размышления, пояснения и дополнения к тексту приведены курсивом.

24.06.2017, 08:54	#1
Анатолий Муха Заблокирован Регистрация: 29.12.2016 Сообщений: 2,253 Спасибо: 0 Спасибо 125 в 113 постах Репутация: 9	Оценка потребной калорийности пищи Существует несколько различных методов оценки количества калорий, необходимого для нормального функционирования человека и поддержания его веса. Приведём одну из наиболее употребительных формул для расчёта. Мужчины 662 - (9.53 * (возраст в годах)) + (коэффициент активности) * (15.91 * (вес в кг) + 539.6 * (рост в м)) Коэффициент активности для мужчин Сидячий образ жизни – 1.0; низко активный – 1.11; активный – 1.25; очень активный – 1.48 Женщины 354 - (6,91 * (возраст в годах)) + (коэффициент активности) * (9,36 * (вес в кг) + 726 * (рост в м)) Коэффициент активности для женщин Сидячий образ жизни – 1.0; низко активный – 1.12; активный – 1.27; очень активный – 1.45 Источник формул: Institutes of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids. Washington, DC: National Academy Press 2005, стр. 185. (Аналогичные формулы для детей приведены в сообщении http://dia-club.ru/forum_ru/viewtopic.php?p=584645#p584645.) Грубая оценка потребности в калориях может быть определена по весу исходя из следующих удельных уровней: Мужчины и активные женщины – 33 ккал/кг Большинство женщин, малоподвижные мужчины, взрослые старше 55 лет – 28,5 ккал/кг Малоподвижные женщины, взрослые с ожирением – 27 ккал/кг Беременные и кормящие женщины – 33 – 37,5 ккал/кг Для обеспечения потери 0.5-1 кг веса в неделю необходимо вычесть от 500 до 1000 ккал из вычисленного по приведённым формулам количества. Низкокалорийные диеты (менее 1200 ккал) должны применяться с осторожностью, после подтверждения их достаточности по всем необходимым пищевым компонентам. Применение очень низкокалорийных диет (менее 800 ккал в день) требует медицинского наблюдения. Отмечу, что часто встречающее вульгарное понимание о «замедлении» метаболизма при питании низкокалорийной пищей не должно никого вводить в заблуждение. На самом деле изменения скорости процессов обмена не происходит, просто при снижении калорийности пищи ниже некоторого уровня пациент, иногда не осознавая того, меняет своё поведение: становится менее подвижным, у него могут развиваться нарушения пищевого поведения. Кроме того, разные ткани тела по-разному реагируют на изменение соотношения поступающих и затрачиваемых калорий. По мере нахождения на диете скорость снижения массы тела объяснимо снижается, так как это снижение уже не может быть достигнуто за счёт вывода лишней жидкости или распада легкодоступных жировых запасов. Это уменьшение скорости похудения со временем и носит глубоко ошибочное название «замедление метаболизма», хотя никак на деле не связано с реальной скоростью протекания обменных процессов. Состав пищи На сегодняшний день не существует однозначной позиции по поводу оптимального состава питания для пациентов с СД. Соотношение Б, Ж и У может варьироваться в зависимости от вкусов и потребностей конкретного пациента. Тем не менее, Американская диабетическая ассоциация рекомендует придерживаться следующих ориентиров в некоторых особых случаях. Низкоуглеводные (то есть содержащие менее 150 г углеводов в день) диеты и низкожировые диеты с ограничением числа калорий эффективны лишь в кратковременной перспективе (не более года). Долгосрочная безопасность таких диет и допустимая их продолжительность до настоящего момента экспериментально не определены. Кроме того, избыточное устранение углеводов из пищи сказывается на её питательных и вкусовых качествах. Насыщенный жир (животный жир, сало, сливочное масло) должен покрывать не более 7% суточной калорийности. Транс-жиры (саломасы, маргарины и спреды, кулинарные жиры) должны быть по возможности полностью исключены. К сожалению, в России допускается добавление до 8% транс-жиров к любому продукту, что приводит к почти гарантированному их нахождению в любой промышленной пищевой продукции, содержащей жиры. Суточное потр*ение холестерина не должно превышать 200 мг. При условии нормального функционирования почек количество потряемого белка должно покрывать 15-20% суточной калорийности. У диабетиков с начальной и средней степенью ХПН необходимо сократить потрение белка до 0.8-1 г/кг веса в сутки. У диабетиков на продвинутых стадиях ХПН потрение белка не должно превышать 0,8 г/кг веса. Полное исключение белка у этих больных, тем не менее, недопустимо. Высокопротеиновые диеты (более 20% суточного калоража за счёт белков) не рекомендуются для снижения веса в связи с неизученностью влияния таких диет на почечную функцию в долгосрочной перспективе. Потрение пищевых волокон должно составлять не менее 14 г на каждые 1000 ккал дневного рациона. Более высокое потрение пищевых волокон помогает лучше контролировать гликемию. Разумно придерживаться диеты с пониженным содержанием натрия (2300 мг в день и менее у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний и менее 2000 мг в день для пациентов с таковыми), а также обогащать диету фруктами, овощами, низкожирными молочными продуктами. Потрение сахара, алкоголя, искусственных подсластителей безопасно при их употрении в количествах меньше разрешённого дневного количества (RDA - Recommended Daily Allowance, информация, доступная для практически всех пищевых компонентов в США и часто размещаемая на этикетках там). Половина массы употрённого алкоголя (в расчёте на чистый спирт) должна прибавляться к количеству употрённых углеводов. Избыточное количество углеводов в пище плохо влияет на контроль СК. Избыток жиров может привести к развитию атеросклероза, и так вероятному у диабетиков, а избыток белков – к развитию нефропатии. Однозначная позиция по поводу оптимального соотношения в пище разных видов углеводов (например, обычного или цельнозернового хлеба, моно- и дисахаридов) не сформирована. АДА рекомендует формировать половину рациона зерновых продуктов из цельнозерновых. Нет необходимости ограничивать потрение сахара, за исключением случаев, когда нужно контролировать общую калорийность пищи. Сахарозу можно эквивалентно заменять на любой другой пищевой углевод при условии адекватного учёта этих углеводов в расчёте дозы. Добавление фруктозы в чистом виде не рекомендуется из-за отрицательного влияния на обмен липидов, однако её употрение в натуральном виде в составе фруктов и соков не ограничивается. Пациенты с СД1 обычно потряют насыщенные жиры в количествах, превышающих необходимые. В исследовании DCCT было показано, что среднее количество насыщенных жиров у пациентов с СД1 на интенсивной инсулинотерапии составляло в среднем 13% от суточного калоража. Кроме того, было установлено, что пациенты, употряющие рацион с повышенным количеством общего и/или насыщенного жира и сниженным количеством углеводов характеризовались более низким качеством компенсации независимо от нагрузок и ИМТ пациентов. Отмечу, что довольно распространённая практика употр**ения высокоочищенных белковых добавок для наращивания мышечной массы противоречит нескольким из приведённых выше принципов. Во-первых, такое питание вносит избыточное количество белка в рацион, что потенциально может сказаться на развитии нефропатии у диабетика, во-вторых, высокоочищенные монокомпонентные добавки не содержат пищевых волокон, что отрицательно сказывается на целом ряде важных для больного СД пищевых свойств.

24.06.2017, 09:02	#2
Анатолий Муха Заблокирован Регистрация: 29.12.2016 Сообщений: 2,253 Спасибо: 0 Спасибо 125 в 113 постах Репутация: 9	Как обеспечить соблюдение диетических рекомендаций пациентом? Хотя консультирование пациента по диетическим аспектам важно для обеспечения его приверженности соблюдению рекомендаций, конечный выбор всегда остаётся только за самим пациентом и определяется только его желанием и возможностями. Диетические рекомендации должны формироваться после определения диетических предпочтений пациента, его физической активности, применяемых терапевтических препаратов и соблюдения режима их приёма, социальной поддержки со стороны семьи и друзей, уровня образования, наличия временных ограничений, определения других возможных проблем. Очень полезным инструментом для врача будет дневник питания, в котором должны быть отражены оценка количества калорий, состав рациона, равномерность употр*ения углеводов. При отсутствии такой информации можно попросить пациента вспомнить свой пищевой режим за последние 24 часа и попросить принести дневник питания на следующую встречу. После получения этих данных врач может высказать свои рекомендации по пищевому режиму. Здесь очень важно иметь в виду следующее: чем сильнее будут отличаться рекомендации от привычного пациенту режима, тем больше вероятность того, что они не будут выполняться им. Врач должен разъяснить пациенту возможные варианты учёта рациона из числа описанных выше (базовый или продвинутый подсчёт, фиксированные меню и т.д.), разъяснить ему важность гликемического контроля и предоставить пациенту выбор средства его достижения. Для пациентов, заинтересованных в использовании интенсивных режимов инсулинотерапии, важно обратить внимание на необходимость равномерного употрения углеводов, а также вероятность набора веса после достижения компенсации, что может потребовать мер контроля за весом. Мотивирование пациента на долгосрочное соблюдение пациентом правильного пищевого режима – сложная и важная для врача задача. Особенно сложными в этом отношении являются полные пациенты. Если пациент быстро достигает целевых уровней СК и улучшения самочувствия, он может стать значительно более мотивированным к соблюдению рекомендаций. Обучение пациента правильному пищевому режиму легче всего проходит в реальной среде при работе с реальными продуктами и инструментами измерения. Поэтому важным представляется обучение пациентов пищевому режиму в составе специализированных небольших учебных групп в оснащённых условиях. Очень важно при повторных посещениях пациента интересоваться соблюдением диетического режима и подчёркивать его важность для успешной компенсации и жизни без осложнений. В идеале, было бы неплохо детально рассматривать вместе с пациентом его рацион за прошедшее время, комментируя выбор пищи, наличие и количество физических упражнений. Пациенты с СД1 должны предоставлять информацию о количестве потряемых с каждым приёмом пищи углеводов. Также необходимо проверять вместе с пациентом корректность вычисления ЦЕИ и К1. Полезно обсуждать с пациентом его практику купирования гипогликемий. А теперь попробуйте сделать всё это за отведённые российскому эндокринологу 10 минут на пациента… Различные факторы влияют на успешность изменения пищевого режима пациента. У пациентов, требующих снижения веса, были отмечены следующие моменты: Физические упражнения помогают сбросить вес и увеличивают вероятность того, что вес будет стабилен после снижения. Самоконтроль за процессом снижения веса и соблюдением диеты при условии определния целевого режима врачом и проведении индивидуальных консультаций, сильно сказывается на успешности снижения веса. Пациенты, способные отказаться от предложенной другими лицами еды, а также способные произвольно прекратить приём пищи в правильный момент, имеют большую вероятность успешного снижения веса. Очень эффективными средствами являются составление структурированного плана питания пациента и предварительная подготовка списка закупаемых продуктов до похода в магазин. Финансовое стимулирование пациента и предоставление ему специально подготовленных диетических рационов (даже бесплатно) не помогают ему снизить вес. Диетические рекомендации пациенту, уровень допустимой для него физической и психической нагрузки, дозы и виды принимаемых медицинских препаратов подлежат регулярному пересмотру врачом. Врач должен быть в курсе изменений в образе жизни пациента и предоставлять ему помощь в адаптации к новым обстоятельствам. Если теперь вернуться к вопросу с которого начался этот обзор "Действительно ли диабетику можно есть всё, что угодно, в таких же количествах, как и здоровому человеку?", то ответ будет, видимо, таким. Да, можно, при условии, что это здоровая пища, что диабетик не злоупотр*яет её количеством, не изменяет рацион и количество пищи резко, не ест много на ночь, умеет адекватно и уверенно использовать продвинутые методы компенсации, ведёт физически активный образ жизни, не имеет лишнего веса. Лучше немного недоедать, чем переедать - как здоровому человеку, так и больному СД1. Обзор подготовлен по результатам анализа научных статей и клинических рекомендации зарубежных (преимущественно американских) авторов. Наиболее свежие материалы, использованные для подготовки обзора, датируются 2011 годом. Комментарии составителя, его размышления, пояснения и дополнения к тексту приведены курсивом.